Страна: Нет данных
Колодки отличного качества, после оригинальных катаю второй комплект ходят около 50000 км. Сделаны в России, а стоят как китайские. За такую цену лучше не найти.
Использую колодки маркон состава трек для любительских кольцевых гонок. Да они скрипят, но выдерживают 5 боевых кругов без перегрева! И при этом не требуют прогрева, тормозят сразу! Для простых водителей не очень. Скрипят и быстро стачивают дики. Но для езды по серпантинам очень рекомендую. Стойкость к перегреву решает!
Сменил оригинальные колодки на колодки фирмы Markon ( гомно редкостное) — скрип как на уазике за 12 тыс.км даже не потерлись!
На колодках проехал уже, где-то 3-4 тыс. ставил после Ferodo FDB1594, при установки ничего не смазывал, т.к. куда то мой тюбик со смазкой Superfit затерялся. Притерлись быстро, я как указано в инструкции сточил буртик под выработку диска. После Ferodo удивило, что нет разницы между холодными и прогретыми колодками, тормозили предсказуемо, но увы, примерно с той же эффективностью, как и холодные Ferodo, так что эффективными я их никак не назову. Зато перестал клевать при остановках. Что касается скрипа, то предупреждаю эти колодки (дата производства 2013 г.) без противошумных пластин, только мастика и, как уже говорил, я их не смазывал, то они у меня на морозе ниже -5 гр. подскрипывали на низкой скорости, но не критично. Сечас скрипят только при движении назад и сильно, я не напрягаюсь, но кого-то может сильно бесить. Вроде обещают на заводе внедрить (или уже) противошумные пластины, а возможно и смазка бы помогла, как буду переобуваться, то попробую. Рекомендовать эти колодки я не стану, т.к. тормозные качества их удовлетворительные, но мне особо не с чем сравнить, может они на уровне Hi-Q окажутся, а еще мне пора уже менять диски, а это тоже снижает эффективность тормозов, а вот цена их очень заманчива, и сли нет денег, то лучше их, чем откровенный хлам из Китая.
В добавок к посту напишу что я брал колодки ярославской фирмы маркон, стоили 400р. Пешеходы теперь слышат что я подъезжаю к пешиходнику, так сильно у меня не скрипели ни одни колодки ни на одной машине.
Поставил купленные зимой тормозные колодки — -фирмы «МарКон» (Ярославль) проездил два дня ,не выдержал и снял -визжат при торможении ужасно. И сухие и мокрые ,холодные и горячие-хуже у меня колодок еще не было. Поставил старые (почти стертые) еще заводские TRW и тишина. Теперь в раздумьях ,что же взять ,недорогое и не скрипучее. P.S. Если кто думает,что мол не притерлись еще колодки (проехал километров 100 ),то они на второй день стали скрипеть сильнее. Как говорил чукча в анекдоте-«Тенденция однако»!
У меня с завода стояли Маркон,тормозили идеально, решил заменить т.к. износ большой у них, поставил Ниппон,какое было удивление что они после Маркона не тормозят,шумят прям с гулом таким,решино было снова поставить Маркон и опять машина начала тормозить.
Поставил МарКон за 400 р. и сразу в Петрозаводск. На КАДе притерлись ( в первом чтении 😀 ), но суппорта, особенно правый, не по детски грелись. даже заволновалово, снял колпаки для охлаждения. Ближе к Петрозаводску притерлись, работают без скрипа, чуть мягче заводских, но цепкие.( как на форумах и пишут). Есть подозрение, что правую ступицу грел кончающийся подшипник, но это другая тема.
Для расчета рейтинга
не хватает отзывов
среди 29 производителей
Мой Вам совет: не экономьте на своей машине и собственной безопасности, тем более, что это тормоза. Помните правило: качественные вещи не могут стоить дешево. По Маркону очень, очень много нареканий от разных владельцев на разных машинах. Качество самой колодки отстой полный, либо жрет диск, либо рассыпается в порошок.
Прошло почти пол года после начала испытания колодок МарКон, предоставленных нам на тесты. Время подводить итоги. Напомним, что нам дали на тесты 4 комплекта колодок на фиесту. 2 уличного состава, а 2 трек. Все колодки ставили на разные машины и сразу скажем, что впечатления у всех очень положительные. Колодки практически не нуждаются в притирке и эффективность чувствуется уже после «первого» нажатия.
А теперь подробнее:
Машина на колодках 2 раза ездила на тесты-тренировки, проехала ралли Пикник, Выборг, немного Белых ночей и пару ралли-спринтов. Никаких вопросов к тормозам не было.
Машина в большей степени использовалась как тренировочная и для прописи. Сейчас она проехала уже более 10 тыс. км. на этих колодках. Самый главный тест для них был на нашем Корпоративе . Выдержать 5-и часовой марафон от 18-и пилотов сможет не каждая тормозная колодка. А к концу 2-й попытки диски начали отдавать синевой, но с эффективностью торможения проблем не было!
Фиеста Юрия Бельченко — состав Трек
Отзыв Автора:
Несколько дней назад Ралли Клуб любезно предложил мне протестировать новые колодки на Фиесту, фирмы Markon. Я с радостью согласился, т.к. до этого никогда не доводилось ездить на таких.
Итак, в пятницу вечером колодки были установлены, а уже в воскресенье мне предстояло принять участие в Мини Ралли на Автодроме Санкт-Петербург. Я опасался, что за столь короткий срок, колодки не успеют притереться но, к моему удивлению, никаких проблем с этим не возникло. Всего через несколько торможений машина стала достаточно внятно замедляться, а к тому моменту, как я приехал домой, малейшие сомнения в эффективности тормозов исчезли.
Во время гонки колодки также отработали нормально. Никаких сложностей с управлением замедлением не возникло, по информативности и эффективности они не уступали привычным мне TRW. Правда, сегодняшняя гонка не слишком сильно нагружала тормоза на моей Фиесте (температура тормозных дисков не превысила 260 градусов), тем не менее, легкой прогулкой это тоже не было.
Из недостатков могу отметить резкий запах, который стали издавать тормоза во время работы, и небольшой скрип на малых скоростях, при этом на треке посторонних звуков не наблюдалось. Если бы не это, то за такие деньги просто отличные колодки.
Колодки с составом трек ставили ещё на 2 гражданские фиесты. Вердикт тот же — к торможению вопросов нет, но немного скрипят на небольших скоростях.
Итог такой: Колодки показали себя с очень хорошей стороны. К тормозному диску относятся лояльно, внешне использованные колодки смотрятся хорошо. Явных признаков разрушения не наблюдается. Они конечно уступают в цене китайским аналогам, но явно дешевле более-менее именитых брендов. Состав Трек поскрипывает. Сравнительный тест с колодками спорт класса сделать возможности не было.
Отечественный производитель комплектующих к тормозной системе автомобиля. Начиная с 2006 года, продукция успешно поставляется и реализовывается на территории Европейского Союза. Маркон специализируется на легковом классе технических средств.
Среди ассортимента присутствуют металлические, полуметаллические, органические типы тормозных колодок.
Металлические в своей основе содержат до 60% металла, все остальное химические примеси, компоненты для повышения прочности. Плюсы: дешевизна колодок, всеобщая доступность. Минусы: короткий срок эксплуатации, быстрый износ, абразивная поверхность деформирует тормозной диск.
Полуметаллические — тюнингованный вариант металлических, процентное содержание металла снижено на 35%. Стоимость несколько дороже, ресурс использования увеличен на 15% в сравнении с аналогом.
Органические — изготовлены на основе органического материала. Среди прочего: стекло, металл, резина, кевлар. Процент химических компонентов сведен к минимуму и составляет 25%.
В отличие от зарубежных аналогов, отечественные не специализируются на производстве керамических тормозных колодок. Будем надеется, что это лишь вопрос времени.
Средний срок эксплуатации элементов тормозной системы 20 – 25 тыс. км. При условии умеренного стиля вождения, установке оригинальных запчастей пробег может быть увеличен на 25%.
| Артикул / каталог | Марка автомобиля | Артикул / каталог | Марка автомобиля |
|---|---|---|---|
| —/—SA031 | —/— | 34214795678 | БМВ |
| MARKON 48734200 | БМВ 5 | 34214790762 | (E39) |
| 34117349267 | —/— | 34214791938 | ALPINA |
| 34117343617 | (E60,E61) | 48447965 | —/— |
| 34117343618 | —/— | 32479166 | X5 (E53) |
| MARKON 43734144 | MITSUBISHI ASX | 32479167 | —/— |
| 1609734680 | Outlander | 26296-AE160 | X3 (E83) |
| BJY73548Z | CITROEN | —/—AG040 | БМВ 3 |
| GHY93548Z | —/— | —/—FE000 | (E90) |
| GHY93548ZA | Atenza | —/—FE020 | -91 |
| GHY93548ZB | —/— | —/—FE080 | -92 |
| GHY93548ZC | —/— | —/—FE081 | -93 |
| 4938A802 | PEUGEOT 4008 | —/—FE082 | X1 (E84) |
| 4938A998 | —/— | —/—FG001 | SUBARU Forester |
| 4938A998 | —/— | —/—FG010 | —/— |
| 4938B070 | MAZDA 3 | —/—SA000 | —/— |
| 4938B071 | —/— | —/—SA010 | Impresa |
| 4938B384 | Axela | —/—SA011 | —/— |
| 1693799680 | —/— | —/—SA020 | —/— |
| 48938200 | BMW (E82) | —/—SA030 | Legacy |
| 34119389099 | (E90) | 34114795227 | —/— |
| 34119389100 | (E91) | 34114799031 | —/— |
| 34119381868 | —/— | 34114792090 | —/— |
| 34119389099 | —/— | 34114792166 | Outback |
| 48938170 | X1 (E84) | 34114792556 | —/— |
| 34219387148 | Z4 (E89) | 34114797503 | —/— |
| 34219387150 | —/— | 34114791252 | —/— |
| 34219383161 | (E93) | MARKON 48747970 | —/— |
| 34219384692 | —/— | 34114797105 | SAAB |
| 34219380761 | (E92) | 34214799105 | —/— |
| 34211583324 | (E38) | MARKON 48651169 | Мерседес C-Class |
| 34211583326 | —/— | 34156520 | CL-Class |
| 34211583833 | X5(E53) | 34156820 | —/— |
| 34211583839 | —/— | 34156820 | S-Class |
| 34211584581 | —/— | 34156220 | —/— |
| 34211584582 | Z8(E52) | 34156920 | —/— |
| 34211583241 | —/— | 44156420 | SL-Class |
| 34211580160 | Z4(E86) | 54156020 | —/— |
| 1834158752632 | —/— | 1634156620 | M-Class |
| 34211581247 | Z4(E85) | 1634156820 | —/— |
| 34211581248 | —/— | 1634156020 | —/— |
| 3421158125 | (E39) | MARKON 49600180 | Рено Clio |
| 34211581251 | X3(E83) | 410615612R | Laguna |
| MARKON 40415838 | SUBARU Forester | 410615637R | Megan |
| 26696-AG010 | —/— | 7701156100 | Scenic |
| —/—AG020 | —/— | 7701156670 | Твинго |
| —/—AG658 | —/— | 7701156127 | —/— |
| —/—AG370 | —/— | 7711156086 | Wind |
| —/—AG952 | —/— | MARKON 48900170 | БМВ 5 |
| —/—AG439 | —/— | 34211582862 | —/— |
| —/—FJ1489 | —/— | 34114792090 | —/— |
| SU00479097 | TOYOTA GT86 | 34114793307 | (E38) |
| MARKON 40747928 | BMW 5 | ||
Чтобы избежать приобретения некачественного товара, изготовители запчастей и комплектующих рекомендуют пользоваться услугами сертифицированных центров, дилерскими офисами, представительствами. Не покупать расходные материалы у непроверенных поставщиков, реализующих продукцию по заниженной цене.
Проверяйте комплектацию, наличие гарантийного талона, инструкции, штрих-кода, номера партии, даты выпуска. Сопоставляйте каталожные артикулы с фактическими данными, указанными в инструкции по эксплуатации.
Андрей, 37 лет, работник ЖЭКа, владелец ВАЗ 2106. Хочу поделиться положительным отзывом об отечественной марке Маркон. После проведения технического осмотра в гараже обнаружил износ передних колодок с правой стороны. В магазине продавец рекомендовал Маркон. Изначально скептически отнесся к предложению, фирму раньше не слышал, но решил установить. Уже больше месяца катаюсь и наслаждаюсь качественными тормозами. И вам советую.
Вячеслав, 40 лет, работник автомагазина, владелец Форд Фокус второго поколения. Третий год занимаюсь продажами автомобильных запчастей, комплектующих. Изучил рынок поставщиков, выделил для себя лучших, худших. Полученным опытом делюсь с моими постоянными клиентами. Многие просят помочь выбрать те или иные расходные материалы, пыльники, уплотнители, тормозные колодки. Кстати о последних, недавно установил на свой Фокус тормозные колодки от отечественного производителя Маркон. Всего в линейке три модификации: металлические, полуметаллические, органические. Так, как имею опыт и разбираюсь в качестве, для себя купил органические. Рекомендую.
Геннадий, 49 лет, водитель в частной фирме, собственного автомобиля нет. Второй год пошел, как я работаю у «частника». От прежнего водителя машина досталась не в лучшем техническом состоянии. Постепенно привожу ее в рабочее состояние. Недавно проводил очередной осмотр в гараже, обнаружил дефекты в передней подвеске, изношенные сайлентблоки, тормозные колодки. Так как опыт в обслуживании имею, неполадки устраняю своими силами. На авторынке знакомый продавец рекомендовал установить колодки Маркон. Отзывы положительные, цена доступная, каталог товаров обширный. Выбором доволен, нареканий на качество нет.
Кристина, 29 лет, студентка заочной формы обучения, собственница Шевроле Авео. Родители подарили новую машину, она мне сильно нравится. Периодически нужно посещать СТО для диагностики, таковы требования сервисной книги. Хочу поблагодарить мастеров сервиса за рекомендации по выбору тормозных колодок. Несколько раз приходилось экстренно останавливаться на дороге, машинка слушалась на все «100».
Василий, 32 года, работник государственного учреждения. Для поддержки своего старенького Форд постоянно посещаю СТО, провожу мелкие ремонты, замены. На последней диагностике мастер рекомендовал заменить задние тормозные колодки в связи с износом. Решил немного потратиться, но установить полностью новый комплект передних и задних. Традициям не изменяю, покупаю только отечественный бренд Маркон.
Компания «МарКон» — первый в России производитель дисковых тормозных колодок для автомобилей иностранного производства. Инициировал создание компании в 1991 году инженер Молев Лев Витальевич.
В 1992 году на арендованных площадях была выпущена первая партия тормозной колодки FRA-001 и поставлена на автомаркет для японского автомобиля Toyota Corolla.
В 1994 году организация «МарКон» открыла собственное производство дисковых тормозных колодок для автомобилей иностранного производства мощностью 100 000 комплектов в год (400 000 шт.). В 1997 году был приобретен новый производственный корпус площадью 1800 м2, в котором с мая 1997 года организовано производство дисковых тормозных колодок для иномарок мощностью 250 000 комплектов. Путем дальнейшей реконструкции и модернизации этого производства мощность по выпуску дисковых тормозных колодок была доведена к 2010 году до 1 000 000 комплектов в год, и ассортимент составил около 350 видов дисковых тормозных колодок для автомобилей иностранного и российского производства. Освоено так же производство дисковых тормозных колодок для грузовых автомобилей и автобусов иностранного производства в целях обеспечения запчастями автомаркета.
С 1999 года на заводе «МарКон» действует международная система менеджмента качества на базе ISO-9001, сертифицированная немецкой компанией DQS, а с 2007 года получен сертификат на соответствие международной системы менеджмента качества ISO TY-16949. Эти системы подвергаются ежегодному аудиту немецкой компании DQS.
В 2001 году был приобретен производственный корпус площадью 2500 м2, где было организованно серийное производство стальных каркасов для дисковых тормозных колодок, так же в первые в России. В это же время начинается производство дисковых тормозных колодок для российских автомобилей.
С 2002 года компания «МарКон» начинает поставки дисковых тормозных колодок класса OEM (Original equipment manufacturer) на комплектацию автомобильных конвейеров в России: «АвтоВАЗ», «УАЗ», «АМО ЗиЛ», и др.
Колодки на Ларгус
Колодки на ВАЗ
Тормозные колодки ГАЗель
Официальный сайт: www.markon.ru
Страница Вконтакте — https://vk.com/markonru
Страница в Фейсбуке — https://www.facebook.com/markonru/
ООО Волга Деталь предлагает к оптовой продаже оригинальную продукцию компании Маркон. Для удобства поиска вы можете перейти по ссылке в категории сайта:
Сделать заказ вы можете по телефону:
или отправить заявку на сайте
Тормозные колодки Quattro Freni теперь практически бесшумные благодаря новой органической фрикционной смеси NАО
Со 2-го квартала 2016 года в продажу поступают колодки из новой фрикционной смеси шифра M-302 NАО. Эта смесь вообще не содержит стального волокна, которое заменено на волокнистые материалы типа «Кевлар» — это первый класс всемирной классификации тормозных материалов:
Класс материала: NAO – Non Asbestos Organic (Органический без асбеста)
Содержание металлов, вес. %: До 10% меди и сплавов
Характеристики: Распространен в Японии и США. Низкий коэффициент трения (0,30 – 0,40) при нагреве и увеличении скорости. Низкий износ дисков (пробег 100000 км). Отсутствие шумов при торможении. Не подвержен коррозии.
Изменение фрикционной смеси свело к нулю скрипы при торможении и позволило отказаться от использования противошумной мастики на каркасе. Было проведено сотни дорожных и стендовых испытаний, в результате которых опытным путем доказан первый, высший класс всемирной классификации тормозных материалов. Обновленные колодки выглядят более эстетично, её фрикционная часть не содержит следов ржавчины и не оставляет их на тормозном диске. На упаковках колодок и комплектов колодок добавлена маркировка «NAO». И самое приятное, изменение класса колодок никак не повлияло на цену.
Для расчета оценки
не хватает 8 отзывов
среди 33 производителей
Колодки СИЛЬНО изменились за последние несколько лет. Смесь совсем другая, не свистят и не пылят прям одно удовольствие, да и цена особо не выросла. Молодцы итальянцы, к качественному продукту и претензий нет!
Колодки QF61800 скрипят на Рено громче, чем у телеги. Не рекомендую.
Напишите свой отзыв о тормозных колодках QUATTRO FRENI
Помогите другим – расскажите о своем опыте эксплуатации запчасти.
Проголосовал ЗА моторное масло ELF на странице рейтинга
У приводного вала HDE появился первый отзыв!
У пневмобаллона SS20 появился первый отзыв!
У моторного масла XADO только 70 голосов! Рекомендуете?
У приводных валов LYNXauto только 2 отзыва. Возможно, Вы добавите еще один?
У масел МКПП MOTUL только 4 отзыва. Возможно, Вы добавите еще один?
У жидкостей омывателя LUXE только 2 отзыва. Возможно, Вы добавите еще один?
31 декабря 2020, 22:11
У высоковольтных проводов Kross только 25 голосов! Рекомендуете?
31 декабря 2020, 22:10
У автолампы Стартвольт только 25 голосов! Рекомендуете?
31 декабря 2020, 21:21
В авторейтинге тормозных дисков для Mitsubishi Lancer участвует уже 10 производителей!
31 декабря 2020, 15:50
Проголосовал ПРОТИВ термостатов TOPRAN на странице рейтинга
ВАЗ (Lada) 2110/2111/2112
31 декабря 2020, 12:49
В авторейтинге аккумуляторов для ВАЗ (Lada) 2110/2111/2112 участвует уже 5 производителей!
30 декабря 2020, 15:34
Проголосовал ЗА антифриз FELIX на странице рейтинга
30 декабря 2020, 15:28
Пользуюсь этим антифризом уже лет 7, не меньше. Никогда никаких проблем не было. Меняю каждые 30 000км, коррозий или раз .
30 декабря 2020, 12:04
В авторейтинге предпусковых подогревателей для Subaru Forester участвует уже 5 производителей!
30 декабря 2020, 10:44
Езжу на этом масле год, работаю в такси, машина своя потому ухаживать стараюсь, чтоб не быстро развалилась. Пробеги по 5 .
30 декабря 2020, 10:34
На Avantech написанно уже 50 отзывов.
30 декабря 2020, 04:37
На автопылесосы Black + Decker написанно уже 25 отзывов.
30 декабря 2020, 03:27
Стойки Mobiland по качеству устраивают. По верху фосфатированы, так что можно рассчитывать, что проходят подольше. Пыльн .
29 декабря 2019, 15:31
На наборы инструментов АРСЕНАЛ написанно уже 50 отзывов.
29 декабря 2019, 04:49
Проголосовал ЗА шаровая опора CTR для Toyota Mark 2 на странице авторейтинга.
28 декабря 2019, 12:55
В рейтинге лучшие свечи накаливания только 14 производителей. Возможно, вы знаете о каком-то еще?
28 декабря 2019, 01:52
27 декабря 2019, 15:10
В рейтинге лучшие ремни ГРМ учавствует уже 30 производителей!
26 декабря 2019, 22:52
В рейтинге лучшие антигели только 12 производителей. Возможно, вы знаете о каком-то еще?
24 декабря 2019, 20:38
Доброй ночи до замены ВВ провода машина на 1 передаче с рывками ехал ？ .
24 декабря 2019, 20:34
Ну как нексия заработала .
24 декабря 2019, 20:32
При пропуске зажигание какую ошибку показывал？ .
24 декабря 2019, 02:57
В рейтинге лучшие высоковольтные провода учавствует уже 40 производителей!
20 декабря 2019, 19:28
В рейтинге лучшие ремкомплекты суппорта только 11 производителей. Возможно, вы знаете о каком-то еще?
18 декабря 2019, 12:29
В рейтинге лучшие топливные насосы учавствует уже 30 производителей!
9 декабря 2019, 21:54
Проголосовал ЗА свечи зажигания Denso для Opel Corsa на странице авторейтинга.
5 декабря 2019, 11:22
2 декабря 2019, 07:35
28 ноября 2019, 15:30
Проголосовал ПРОТИВ амортизаторов FENOX для Renault Logan на странице авторейтинга.
Бренд производителя зарегистрирован в стране – Италия. Официальный сайт находится по адресу: https://www.quattrofreni.com/.
В январе 2020 года на PartReview еще не сложилось мнение о тормозных колодках QUATTRO FRENI. Запчасть не участвует в рейтинге из-за малого количества отзывов. Вы можете помочь это исправить, если напишите отзыв на тормозные колодки QUATTRO FRENI.
В данный момент есть 2 отзыва и 7 голосов. 1 отзыв имеют положительную оценку, 1 – нейтральную, и 0 – отрицательную. Средняя оценка отзывов – 3.7 звезды (из 5). Голоса распределились так: 5 – за, 2 – против.
Пользователи также составили мнение о качествах тормозных колодок QUATTRO FRENI:
К сожалению, на PartReview пока нет авторейтингов с данной запчастью. Вы можете помочь, если добавите отзыв, указав тормозные колодки QUATTRO FRENI и ваш автомобиль.
Компнания начала свое существование в 2005 году, это был плод сотрудничества группы европейских компаний, которые решили наладить совместное производство автомобильных компонентов. В последующем была проведена оптимизация производства, с уклоном на российский рынок автозапчастей и выход на международную торговлю. Первым задействаовали завод по производству тормозных колодок МарКон, производство на котором было организовано по европейским стандартам Quattro Freni.
Компания производит запасные части уже более 20 лет, за этот срок ассортимент был расширен до более чем 15000 позиций в товарных подгруппах: кузовыне запчасти, освещение и оптика, детали подвески, прокладки, детали тормозной системы, фильтры, электрика. Запасные части проивзодятся в большинстве случаев для европейских, корейских и японских авто. А также тормозные колодки, для грузовиков и прицепов
У Quattro Freni имеются сертификаты международного стандарта ISO9001 от DQS, дополнительно проводится сертификация запасных частей в НАМИ г.Москва
Если вы использовали запасные части производителя Quattro Freni (Кватро Френи) просим оставить отзыв о данной продукции
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: основные фотографии
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Kiepersol Deluxe
Markon River Lodge: шале Kiepersol Deluxe
Markon River Lodge: шале Kiepersol Deluxe
Markon River Lodge: шале Kiepersol Deluxe
Markon River Lodge: шале Kiepersol Deluxe
Маркон Ривер Лодж: Tree Lodge
Маркон Ривер Лодж: Tree Lodge
Маркон Ривер Лодж: Tree Lodge
Маркон Ривер Лодж: Tree Lodge
Маркон Ривер Лодж: Tree Lodge
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Пожалуйста, подождите, пока мы проверим, что вы реальный человек.Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, отправьте электронное письмо чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.
Veuillez терпеливейший кулон Que Nous vérifions Que Vous êtes une personne réelle. Votre contenu s’affichera bientôt. Si vous continuez à voir ce сообщение, связаться с нами по адресу Pour nous faire part du problème.
Bitte warten Sie, während wir überprüfen, dass Sie wirklich ein Mensch sind. Ихр Inhalt wird в Kürze angezeigt.Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, Информировать Sie uns darüber bitte по электронной почте и .
Эвен Гедульд А.У.Б. terwijl мы verifiëren u een человек согнуты. Uw содержание wordt бинненкорт вергегевен. Als u dit bericht blijft zien, stuur dan een электронная почта naar om ons te informeren по поводу ваших проблем.
Espera mientras verificamos Que eres una persona real. Tu contenido se sostrará кратко. Si continúas recibiendo este mensaje, информация о проблемах enviando электронная коррекция .
Espera mientras verificamos Que eres una persona real. Tu contenido aparecerá en краткий Si continúas viendo este mensaje, envía un correo electronico a пункт informarnos Que Tienes Problemas.
Aguarde enquanto confirmamos que você é uma pessoa de verdade. Сеу контеудо será exibido em breve. Caso continue recebendo esta mensagem, envie um e-mail para Para Nos Informar Sobre O Problema.
Attendi mentre verificiamo che sei una persona reale.Il tuo contenuto verra кратко визуализировать. Se continui a visualizzare questo message, invia удалить все сообщения по электронной почте indirizzo для информирования о проблеме.
Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.
Этот процесс выполняется автоматически. Вскоре ваш браузер перенаправит вас на запрошенный вами контент.
Подождите до 5 секунд…
Перенаправление…
Код: CF-102/6f3bc60659829db6
Если вы устали размазывать свои заметки маркерами, эта ручка для вас.Быстросохнущие чернила гелевой ручки Sarasa Mark On Gel Pen более водостойкие, чем обычные гелевые чернила. Это предотвращает растекание чернил при смешивании с чернилами-хайлайтерами.
Удобная резиновая рукоятка Mark On делает его использование приятным. Прочный подпружиненный зажим позволяет прикрепить его к толстым предметам, таким как карманы куртки и тяжелые обложки ноутбуков.
Доставка по Австралии
| Стоимость заказа | Способы доставки |
|---|---|
| До $59 |
Стандартная почта (онлайн-отслеживание + страхование транзита) – 6 долларов США.85 Экспресс-почта (онлайн-отслеживание + страхование транзита) – 9,85 долл. США |
| Более 59 долл. США (с учетом всех скидок) |
Бесплатная стандартная почта (онлайн-отслеживание + страхование перевозки) |
*Все службы доставки включают онлайн-сервис отслеживания и страхование транзита.
Время обработки: 1 рабочий день (выходные и праздничные дни не являются рабочими днями). Скорость доставки:
Стандартная почта: онлайн-отслеживание, 2–6 рабочих дней.
Экспресс-почта: онлайн-отслеживание, 1–3 рабочих дня.
Транзитная крышка: Каждое отправление поставляется со страховкой транзитной почты Австралии для вашего спокойствия.
*Доставка в Новую Зеландию начинается от 17 долларов США компанией DHL International Express, подробнее см. Правила доставки в Новую Зеландию.
— Что, если я передумаю?
Вы можете оформить возврат или обмен в любое время в течение 30 дней после покупки.
— Что, если я обнаружу, что продукты, которые я получаю, находятся в плохом состоянии?
Если товар прибыл поврежденным или кажется бракованным. Пожалуйста, свяжитесь с нами, и мы будем рады решить проблему как можно скорее.
Подробнее см. в нашей Политике возврата.
Со временем и знаниями, полученными в параллельных проектах, его электронном трио Estancia La Mar и его постоянном сотрудничестве с вокалистками, такими как Kinética или аргентинка Violeta Castillo, Motivado продемонстрировал более глубокий и широкий аспект своей музыки.Когда мы слушаем его имя, мы, вероятно, думаем о первых годах Discos Pegaos и балеарских диско-гимнах, которые он дал нам, как о странности на танцполе. Теперь мы испытаем новую палитру текстур и звуков.
Аналоговые драм-машины и синтезаторы по-прежнему являются предпочтительным оружием, поэтому, конечно, мы по-прежнему имеем дело с той же чувствительностью и мастерством классических EP, таких как Bobby Fischer и Stasi. Дело в том, что Марио Мартинес глубоко задумался о том, что он хочет сделать в виде полноформатного альбома, так что этот проект больше похож на путешествие, со взлетами и падениями и задумчивыми моментами.Вы можете видеть это явно по продолжительности треков, многие из которых функционируют как интермедии или небольшие звуковые эксперименты.
Вступая в промо-стадию альбома, первым синглом, который мы смогли услышать, был «Thelema», медленный джем из эмбиент-пэдов с атмосферой вхождения в природу, который очень хорошо дополнял концепцию искусства, созданную соучредитель лейбла Ариэль Альтамирано (также известный как Дементира). Этот шаг был очень четким введением в суть проекта, с глубокими эмоциональными путешествиями и сложными пейзажами, которые также показывают более органичную сторону Motivado, взяв в качестве примера такой трек, как «Seres De Crau».
Конечно, в Cobalto каждый найдет что-то для себя, например, заглавный трек, более оптимистичный, ближе к клубному настроению. И этот альбом об этом, о чувствах, о чем-то, что является основным признаком команды Discos Pegaos, одного из лейблов в Чили, которому удается сохранить эту очень интеллектуальную интерпретацию электронной музыки, играя с танцевальными и экспериментальными треками, достичь новых высот, с полнометражными материалами, которые выйдут в конце года и, надеюсь, в следующем.
Подпишитесь на информационный бюллетень «Звуки и цвета», чтобы получать регулярные обновления, новости и конкурсы и получать лучшее из латиноамериканской культуры прямо в свой почтовый ящик.
С тех пор как эндоскопическое введение гастростомической трубки было впервые описано в 1980 году Gauderer et al [1], появилось множество коммерческих наборов и вариаций техники чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ), включая проталкивание ( Сакс-Вайн), пул (Понски) и интродьюсер (Рассел).Установлено, что введение зонда ЧЭГ является безопасной и эффективной процедурой, заменяющей открытую гастростому при длительном энтеральном питании. Питательная гастростомическая трубка также может быть установлена интервенционными радиологами под рентгеноскопией или хирургами во время операции на передней брюшной стенке. ЧЭГ-трубка обеспечивает больший комфорт для пациента, менее частые осложнения, такие как смещение, и большее улучшение нутритивного статуса. Он может оставаться функциональным в течение более одного года или дольше и довольно редко требует замены через одно и то же отверстие.Основная причина этого преимущества заключается в том, что эта трубка изготовлена из силиконового материала, инертного вещества, не вызывающего ни местной реакции, ни каких-либо системных осложнений. Наиболее часто применяемыми являются методы толкания и вытягивания, которые показали эффективность и безопасность в контролируемых испытаниях. Только в Соединенных Штатах ежегодно проводится от 100 000 до 125 000 процедур ЧЭГ [2]. Несмотря на их общую безопасность, после установки ЧЭГ может возникнуть ряд осложнений.
Техника
Знание и соблюдение надлежащих методов установки ЧЭГ имеют решающее значение для предотвращения осложнений.Наиболее широко используемым методом ПЭГ является метод «вытягивания».[1]
Существует несколько модификаций оригинальной методики. Гастростомическая трубка может быть вставлена, а не вытянута на место с помощью метода «толкания» (Sacks-Vine).[3] В методе «интродьюсера» (Russell) желудок непосредственно прокалывается и катетер Фолея помещается по проводнику.
Чрескожная гастростомия также была описана без эндоскопии, с использованием назогастрального зонда для инсуффляции желудка, рентгеноскопии и прямого чрескожного введения катетера.[4] Наиболее часто используемым методом размещения является метод натяжения.
После подготовки брюшной полости, профилактического введения антибиотиков и седативных средств/анальгезии проводится полная верхняя эндоскопия. Желудок инсуффлируется, в результате чего желудок плотно прилегает к брюшной стенке. Точку выбирают в средней части эпигастрия, где наблюдается максимальная трансиллюминация и вдавливание просвета желудка, при прямом надавливании тупым указателем. Затем в область вокруг места пункции вводят местный анестетик и делают небольшой надрез.Иглу большого диаметра вводят в полость желудка под эндоскопическим наблюдением. Через иглу продевают проводник, захватывают эндоскопической петлей и иглу извлекают. Эндоскоп-петля-проводник извлекаются изо рта как единое целое. Конический конец гастростомической трубки затем прикрепляют к проволочному проводнику и втягивают обратно в желудок с последующим эндоскопическим подтверждением расположения внутреннего бампера, который должен плотно прилегать к стенке желудка. Внешний бампер используется для фиксации трубки ЧЭГ на месте и предотвращения дистального распространения внутреннего бампера.Метод «толкания» (Sacks-Vine) и метод «интродьюсера» (Russell) являются альтернативными методами размещения трубки ЧЭГ. Процедурные детали этих методов выходят за рамки данного обзора [3, 5]. Основными элементами, общими для всех методов ПЭГ, являются: (а) инсуффляция желудка для приведения желудка в соприкосновение с брюшной стенкой; (b) чрескожное введение канюли в желудок; (c) введение шовного материала или проводника в желудок; г) установка гастротомического зонда; и (e) проверка правильного положения.[1,3,4,5]
Показания ПЭГ
Рак головы и шеи. ПЭГ стал наиболее приемлемым и безопасным методом для долгосрочной поддержки кормления. Это особенно полезно при обширном хирургическом вмешательстве и в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией или и тем, и другим.
Злокачественная кишечная непроходимость, включая рак пищевода
Неврологические состояния являются наиболее частыми показаниями для ПЭГ и включают:
Инсульт (обычно наиболее частое показание для ЧЭГ, часто вертебробазилярный инсульт)
Нарушения глотания
Рассеянный склероз
Нейрохирургические заболевания
Болезнь Паркинсона
Опухоли головного мозга
ВИЧ-энцефалопатия
Неонатальная энцефалопатия
Боковой амиотрофический склероз
Деменция (при которой использование является распространенным, но спорным)
Пациенты с черепно-мозговой травмой
СПИД и ВИЧ-энцефалопатия (улучшает нутриционный статус, но не выживаемость)
Болезнь Крона
Ожоговые больные
Противопоказания и отбор пациентов
Установка ЧЭГнаиболее безопасна при тщательном отборе пациентов.Вставки PEG следует избегать в:
Частота осложнений (таблица 1)
Несколько крупных проспективных исследований по установке ЧЭГ оценили эффективность и безопасность процедуры. Частота осложнений, наблюдаемых в различных отчетах, зависит от используемых определений и исследуемой популяции. В одной серии, например, осложнения были описаны у 70% из 97 пациентов, из которых 88% считались легкими, включая смещение трубки, подтекание перистомальной раны и раневую инфекцию ПЭГ.[6] Гораздо более низкая частота осложнений наблюдалась в другом отчете о 314 пациентах, из которых у 13% были незначительные и у 3% серьезные осложнения, включая перфорацию желудка, желудочное кровотечение и развитие гематомы.[7] Большинство исследований предположили, что осложнения чаще возникают у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, особенно у пациентов с инфекционным процессом или с аспирацией в анамнезе [8].
Таблица 1. Основные и малые осложнения после установки ЧЭГ
Незначительные осложнения
Как упоминалось выше, осложнения после установки трубки ЧЭГ можно разделить на большие и малые.Незначительные осложнения включают раневую инфекцию, подтекание и кровотечение, изъязвление кожи или желудка, пневмоперитонеум, временную кишечную непроходимость и выходную обструкцию желудка.
Раневая инфекция — Раневая инфекция чаще возникает при введении ПЭГ через контаминированное процедурное поле или при неправильной технике у ослабленных пациентов и пациентов, не получавших антибиотикопрофилактику.[9,10,11]
Большинство раневых инфекций ПЭГ реагируют на цефалоспорины первого поколения или хинолоны.Метициллин-резистентные золотистые стафилококки стали важной причиной инфекций в местах ПЭГ в некоторых центрах.[12]
По крайней мере, два исследования показали, что деконтаминация носоглотки у пациентов с MRSA (в дополнение к стандартной профилактической антибиотикотерапии) значительно снижает частоту раневых инфекций. [13,14] Процедура ПЭГ снижала раневые инфекции по сравнению с внутривенным введением цефалоспорина или повидон-йодным спреем, используемым отдельно.[15] Согласно последнему обзору в Кокрановской базе данных, системное профилактическое введение антибиотиков перед установкой ЧЭГ уменьшает перистомальную инфекцию.[16]
Инфекционные осложнения, связанные с ПЭГ, возникают, хотя и гораздо реже, чем бактериальные. К ним относятся грибковый перистомальный целлюлит, кандидозный перитонит и внутрибрюшные абсцессы [17,18,19,20]
.Перистомальная утечка — Перистомальная утечка обычно возникает в течение первых нескольких дней после установки ЧЭГ.Это чаще встречается у пациентов с истощением и у пациентов с диабетом, у которых может быть плохое заживление тканей и склонность к разрыву раны. Кроме того, размещение внешнего валика трубки ЧЭГ слишком плотно к наружной брюшной стенке может привести к ухудшению кровотока в тканях, разрыву раны и перистомальной утечке.
Лечение должно включать коррекцию сопутствующих факторов, таких как недоедание и повышенный уровень сахара в крови, ослабление внешнего валика и местные меры по устранению повреждений кожи (например, порошкообразные абсорбирующие средства или защитные средства для кожи, такие как паста оксида цинка).Установка трубки ЧЭГ большего размера через тот же тракт не решает проблему. Как только тракт чрескожной гастростомической трубки начал протекать, размещение гастростомических трубок большего размера через тот же тракт служит только для дальнейшего растяжения и деформации тракта и не способствует росту или заживлению тканей.
В качестве метода лечения трубку ЧЭГ можно время от времени удалять на 24–48 часов, позволяя тракту немного закрыться; затем через тот же частично закрытый тракт можно ввести сменную гастростому.21 Этот метод хорошо работает у пациентов, у которых через месяц или более после первоначальной установки трубка ЧЭГ начала протекать. Он не так эффективен для пациентов с ранней несостоятельностью тракта, поскольку у этих пациентов обычно наблюдается плохое заживление ран из-за сопутствующих патологических процессов.
У многих пациентов со зрелым ЧЭГ-каналом и перистомальной утечкой необходимо полностью удалить ЧЭГ-трубку, что позволит каналу полностью закрыться. Затем можно установить другую трубку ЧЭГ в другом месте на брюшной стенке.По нашему опыту, новая трубка ЧЭГ может быть установлена, когда канал старой трубки ЧЭГ закрыт как минимум на 50%, и в этот момент начало кормления не окажет значительного влияния на утечку или ингибирование заживления тканей через старую трубку ЧЭГ.
Пневмоперитонеум — Пневмоперитонеум является частым осложнением после установки ЧЭГ [22]. Считается, что это вторично по отношению к инсуффляции воздуха, связанной с эндоскопической процедурой и проколом стенки желудка иглой.При отсутствии перитонита это не имеет последствий и не должно исключать кормления. Тем не менее, пневмоперитонеум может сбить с толку клиницистов у тех пациентов, у которых клинические признаки вызывают подозрение в отношении разрыва вязкой жидкости. В этих условиях необходимо провести рентгенологическое исследование с контрастированием, чтобы подтвердить положение трубки ЧЭГ в желудке и исключить утечку.
Наличие подкожного воздуха также было описано после введения ЧЭГ. Это происходит из-за попадания воздуха между кожными и подкожными тканями.[23] При отсутствии других результатов это не имеет значения и не должно исключать кормления.[23]
Непроходимость кишечника — у некоторых пациентов после введения ПЭГ развивается тошнота и рвота, что может быть связано с транзиторным гастропарезом. У редких пациентов развивается кишечная непроходимость, осложнение, которое может быть более вероятным у пациентов со значительным пневмоперитонеумом.[24] После исключения перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки пациентам, у которых развилась кишечная непроходимость, следует назначить покой кишечника и, при необходимости, назогастральную декомпрессию.Эти пациенты идентифицируются по вздутию живота после процедуры, рвоте и отсутствию кишечных шумов. Кормление следует приостановить до разрешения кишечной непроходимости.
Кровотечение. Кровотечение после установки трубки ЧЭГ встречается редко. Сообщалось о случаях значительного кровотечения после ЧЭГ, включая перфорацию аорты, перфорацию желудочной артерии и забрюшинное кровотечение [25, 26, 27, 28, 29]. Большинство кровотечений можно остановить простым надавливанием на рану брюшной полости. Должны быть приняты соответствующие меры для улучшения аномальных параметров коагуляции.Описаны гематомы стенки желудка и влагалища прямой мышцы живота [28]. Обычно это самостоятельные образования, не требующие хирургического вмешательства.
Кровотечение иногда развивается в самом тракте зонда ЧЭГ. В таких случаях мы предлагаем подтянуть наружный бампер к брюшной стенке, тем самым подтягивая внутренний бампер к слизистой оболочке желудка и сдавливая тракт зонда ЧЭГ. Компрессию следует снять в течение 48 часов, чтобы избежать разрыва раны трубчатого тракта ЧЭГ. Хирургическое вмешательство требуется лишь в редких случаях при геморрагических осложнениях, связанных с ЧЭГ.
Сообщалось об одном случае тяжелого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после использования Т-образных фиксаторов для фиксации желудка к брюшной стенке перед установкой зонда ЧЭГ [26]. Через шесть недель после установки ЧЭГ в брюшной стенке в месте крупного артериального кровотечения была обнаружена несъемная металлическая Т-образная застежка. Кровотечение не реагировало на эндоскопическое вмешательство и в конечном итоге потребовало хирургического вмешательства.
Также необходимо попытаться улучшить значительно патологические параметры свертывания крови до тракционного удаления трубок ЧЭГ, чтобы предотвратить кровотечение из тракта.Однако устройства для замены гастростомической трубки с баллонным наконечником можно безопасно размещать чрескожно у пациентов с аномальными параметрами свертывания крови, если не предполагается, что тракт гастростомической трубки потребует расширения перед введением.
Изъязвление — У пациентов с длительно установленным зондом ЧЭГ может образоваться язва под валиком внутренней трубки или на стенке желудка. Это часто связано с ослаблением внешнего валика, что позволяет отделить внутренний валик трубки ЧЭГ от слизистой оболочки желудка.У пациентов с жестким внутренним валиком ПЭГ следует заменить на гибкую внутреннюю валик, чтобы уменьшить вероятность образования язвы желудка в будущем.
Изъязвление контралатеральной стенки желудка в месте установки гастростомической трубки может возникнуть при использовании баллонной гастростомозамещающей трубки. В некоторых из этих трубок кончик ПЭГ может выступать из надутого баллона и действовать как механический раздражитель. Баллонная гастростомическая трубка должна быть удалена и заменена гастростомической трубкой без баллона или сменной гастростомической трубкой, в которой кончик трубки находится внутри надутого баллона [30].
Закупорка. Одной из наиболее распространенных проблем является дисфункция труб, вторичная по отношению к закупорке лекарствами или энтеральными растворами.[31] Все лекарства должны быть растворены в воде или подходящем жидком веществе или доставлены в жидкой форме, если таковая имеется. При возникновении вопросов следует проконсультироваться с клиническим фармацевтом. Наполнители, такие как псиллиум, и смолы, такие как холестирамин, никогда не следует вводить через трубку ПЭГ. Пациенты и лица, осуществляющие уход, должны быть осведомлены о важности промывания водой через трубку ЧЭГ после введения всех лекарств и энтеральной смеси.В случае непроходимости ПЭГ-трубки рекомендуется промывать трубку шприцем на 50 мл.
Лучшим ирригационным средством является теплая вода, которая превосходит другие жидкости, такие как соки или кола.[28] Ферменты поджелудочной железы (растворенные в растворе бикарбоната и оставленные внутри ПЭГ до промывания водой) также эффективны.[32] Если этот метод не помогает, гастростомическую трубку можно очистить специальной щеткой для удаления засорения гастростомической трубки.
Дисфункция зонда — Как обсуждалось выше, одной из наиболее распространенных причин дисфункции зонда является закупорка лекарствами или энтеральными смесями.Другой распространенной причиной является повреждение трубки ЧЭГ. Ухудшение состояния распознается по наличию ямок, вздутий и характерного запаха. Хотя это не представляет реального риска для пациента, трубка может протекать и ломаться, что затрудняет или делает невозможным кормление через трубку. Микроскопические исследования показали, что повреждение пробирки вызвано имплантацией дрожжей в стенку пробирки.[33] Рандомизированное контролируемое исследование показало, что повреждение, приводящее к дисфункции трубки, значительно чаще встречается при использовании силиконовых трубок по сравнению с полиуретановыми трубками PEG.[34]
Профилактические меры не были признаны эффективными для предотвращения этой проблемы. В моей собственной практике я рекомендую ежедневно промывать трубку 3–5 мл этанола в попытке «стерилизовать» просвет трубки. Не существует абсолютного периода времени, в течение которого трубку ЧЭГ следует удалить и заменить, чтобы предотвратить дисфункцию трубки. Стандартом лечения является оставление трубок на месте до тех пор, пока какая-либо дисфункция трубок, такая как засорение или износ, не помешает адекватному кормлению или лечению.
Другим аспектом отказа гастростомической трубки является преждевременное сдувание баллона, который служит внутренней опорой. Обычно это происходит при использовании трубок для замены баллонной гастростомы. Нет проспективных данных, сравнивающих баллон гастростомической трубки одного производителя с баллоном гастростомической трубки другого производителя. Оценка материалов трубки ЧЭГ показывает, что баллоны, изготовленные из полиуретана, могут быть более долговечными, чем баллоны, изготовленные из силикона. баллон, служит внутренней подкладкой.Внутренний валик растягивают жестким стилетом и проводят через место стомы ЧЭГ. Это решает проблему сдувания воздушного шара. Однако стилет может повредить существующий тракт трубки ЧЭГ при введении, если он не размещен должным образом.
[36] Это происходит, если внешний валик на трубке ЧЭГ смещается от брюшной стенки, позволяя трубке ЧЭГ скользить вперед через гастростомический тракт в двенадцатиперстную кишку.Сообщалось об аналогичной проблеме с баллонными гастростомическими трубками, когда надутый баллон может мигрировать через привратник, что приводит к обструкции [37]. Этого осложнения можно избежать, следя за тем, чтобы внешний валик оставался на той же сантиметровой отметке на гастростомической трубке после первоначального правильного позиционирования.Серьезные осложнения
Основные осложнения включают некротизирующий фасциит, перфорацию пищевода, перфорацию желудка, толстокожную фистулу, синдром зарытого бампера и непреднамеренное удаление ПЭГ.
Некротизирующий фасциит — Некротизирующий фасциит (некроз фасциальных слоев) является редким осложнением установки ЧЭГ.[38,39] Пациенты с диабетом, раневыми инфекциями, недоеданием и слабой иммунной системой подвергаются повышенному риску.
Тракция и давление на рану ЧЭГ может предрасполагать к развитию некротизирующего фасциита. Одно исследование продемонстрировало, что у пациентов, у которых наружный валик трубки ЧЭГ был установлен непосредственно на брюшной стенке, с большей вероятностью развивалась раневая инфекция, перистомальное дренирование и фасциит по сравнению с пациентами, у которых наружный валик ЧЭГ оставался на расстоянии 3 см от брюшной стенки.[40] Было высказано предположение, что удаленное расположение внешнего бампера предотвращает сдавление ткани в тракте трубки ЧЭГ и разрыв раны. Эта гипотеза была подтверждена в исследовании на собаках, у которых гистология слизистой оболочки желудка показала сильное воспаление, когда внешние валики с трубкой ЧЭГ помещались непосредственно на брюшную стенку, по сравнению с внешними валиками, которые оставляли на расстоянии 4 см от брюшной стенки.[41]
Профилактика некротизирующего фасциита обязательна, так как лечение требует обширной хирургической обработки, антибиотиков и интенсивной стационарной поддержки.Важно, чтобы внешний валик трубки ЧЭГ «свободно плавал» на расстоянии 1–2 см от брюшной стенки после установки ЧЭГ, чтобы предотвратить это осложнение. Свободное прилегание желудка к брюшной стенке не приводит к подтеканию брюшины, поскольку в результате отека тканей и связанных с ними тканевых выделений формируется ранний ПЭГ-трубочный тракт.
Также важно сделать разрез кожи не менее 1 см перед установкой ЧЭГ, чтобы избежать образования слишком тугой раны трубного тракта ЧЭГ после того, как трубка ЧЭГ будет вытянута через рану после установки ЧЭГ.Тем не менее, есть споры, связанные с этой практикой. В контролируемом исследовании 50 пациентов были рандомизированы в группу ЧЭГ с разрезом брюшной стенки и без него [42]. Не было никакой разницы в заживлении ран между двумя группами через семь дней. Двенадцати процентам пациентов из группы без разреза брюшной стенки в конечном итоге потребовался разрез брюшной стенки для завершения процедуры введения трубки ЧЭГ.
Уход за раной важен после установки трубки ЧЭГ. Как и при любой другой хирургической процедуре, рекомендуется меньше манипуляций.Нет никаких проспективных оценок, поддерживающих использование местных антибиотиков в качестве профилактической меры для раневой инфекции после установки ЧЭГ. В нашей практике мы просто очищаем рану перекисью водорода полной концентрации и накрываем ее марлевой повязкой. Марлевую повязку меняют, рану ПЭГ промывают перекисью водорода ежедневно в течение семи дней. После этого рану можно промыть простым мылом и водой. От марлевой повязки можно отказаться, если только вокруг трубки ЧЭГ не образуется протечка, которая загрязняет одежду пациента.
Перфорации желудка и пищевода при верхней эндоскопии известны, но осложнения редки. Нет соответствующих отчетов, из которых можно было бы получить оценки того, как часто это происходит.
Синдром скрытого бампера. Синдром скрытого бампера является долгосрочным последствием плотного прилегания внешнего валика трубки ЧЭГ к брюшной стенке.[43] Внутренний валик зонда ЧЭГ медленно въедается в стенку желудка по мере создания натяжения на тракте зонда ЧЭГ, что в конечном итоге вызывает боль и невозможность введения корма.Диагноз может быть подтвержден при эндоскопии, которая демонстрирует внутренний бампер, погруженный в слизистую оболочку желудка.
Лечение синдрома скрытого бампера зависит от типа используемой трубки ЧЭГ.[44] Если внутренний валик является складным, как на трубках ЧЭГ, которые снимаются снаружи, трубку ЧЭГ можно снять простым внешним вытяжением. В модификации этой методики закопанная бамперная трубка ЧЭГ может быть укорочена, а проводник проведен через культю в полость желудка.[45] Проводник захватывается петлей, вытягивается из ротовой полости и прикрепляется к новому ЧЭГ.Проволочный проводник на брюшной поверхности вытягивают, втягивая новый ЧЭГ в полость желудка. Расширяющаяся часть нового штифта входит в зацепление со скрытым бампером старого штифта. Когда новый ПЭГ протягивается через брюшную стенку, старый ПЭГ выталкивается из брюшной стенки и удаляется.
Напротив, если внутренний бампер на трубке ЧЭГ жесткий, как на эндоскопически съемных трубках ЧЭГ, возможно, потребуется удалить трубку ЧЭГ путем перерезания раневого тракта ЧЭГ или Т-образной техники «тяни-толкай».Т-образная техника «тяни-толкай» требует, чтобы трубка ЧЭГ была отрезана на расстоянии 3 см от брюшной стенки. Пациент подвергается эндоскопии, и петля проводится через отверстие трубки ЧЭГ в стенке желудка наружу через трубку ЧЭГ. Дополнительный короткий кусок трубки ПЭГ отрезается от лишней трубки ПЭГ. Малый барабан открывается, и этот короткий кусок трубки захватывается и оттягивается от трубки PEG, создавая Т-образную форму. Зажим Келли помещается поперек Т-образной формы. Эндоскопист медленно извлекает эндоскоп, петлю и трубку ЧЭГ через рот, в то время как второй оператор вводит зажим Келли и трубку ЧЭГ в просвет желудка.Эта комбинированная процедура освобождает внутренний бампер от стенки желудка. После удаления трубки ЧЭГ новую трубку ЧЭГ можно заменить через существующий тракт ЧЭГ с помощью прямой эндоскопической визуализации. Следует использовать стандартную технику размещения трубки ЧЭГ, чтобы позволить расширителю трубки ЧЭГ повторно расширить частично закрытый тракт трубки ЧЭГ.
Профилактика синдрома зарытого бампера требует хорошего ухода и обучения пациента. Как упоминалось выше, внешний валик трубки ЧЭГ следует оставлять на расстоянии 1–2 см от брюшной стенки.Марлевые подушечки следует размещать поверх наружного валика, а не под ним, так как это создаст давление на тракт трубки ЧЭГ. Кроме того, саму гастростому следует слегка вводить в рану и вращать при ежедневном уходе. Это гарантирует, что внутренний бампер не застрянет в слизистой оболочке желудка. После вращения ПЭГ следует вернуть в исходное положение.
Колокожный свищ — Колокожный свищ является редким осложнением, связанным с установкой ЧЭГ.47 Возникает в результате интерпозиции кишечника, обычно селезеночного изгиба, между передней брюшной стенкой и стенкой желудка. Трубка ПЭГ вводится непосредственно через кишечник в желудок.
Пациенты, у которых возникло это осложнение, часто не имеют симптомов, за исключением транзиторной лихорадки или кишечной непроходимости. Проблема обычно обнаруживается через несколько месяцев после первоначальной установки трубки ЧЭГ, когда исходная трубка ЧЭГ удаляется для замены гастростомической трубки. Поскольку сменная гастростомическая трубка проводится вслепую у постели больного, она проталкивается через канал ЧЭГ в брюшной стенке и в толстую кишку, но не может вернуться обратно в желудок.Как только кормление через зонд возобновляется, у пациента развивается диарея из-за зондового кормления толстой кишки и обезвоживание из-за отсутствия жидкости или питания.
Это осложнение часто можно лечить, удалив трубку ЧЭГ, позволив фистуле закрыться [46]. Однако иногда необходимо хирургическое вмешательство для коррекции внутреннего желудочно-кишечного свища.
Профилактика этого осложнения связана с начальной процедурой зонда ЧЭГ. Использование комбинации трансиллюминации и пальцевой пальпации брюшной стенки при выборе подходящего места для введения чрескожной гастроэнтерологической трубки, а не одного из этих методов в отдельности, обеспечит безопасное место входа в зондовую трубку.В сомнительных ситуациях следует провести иглу 18 или 22 калибра через место введения трубки ЧЭГ до установки трубки ЧЭГ. Иглу следует извлекать медленно с прикрепленным шприцем, создавая противодавление. Наличие внезапных болюсов воздуха или стула в шприце свидетельствует о проходе через кишечник. Однако эта методика не подвергалась проспективной оценке. В сомнительных ситуациях, когда невозможно определить безопасное место, УЗИ или компьютерная томография могут помочь определить безопасное место.
Непреднамеренное удаление трубки ЧЭГ — Непреднамеренное удаление трубки ЧЭГ является частым осложнением, обычно возникающим у пациентов, находящихся в состоянии беспокойства или сбитых с толку, которые тянут трубку. Сегодня многие трубки ПЭГ спроектированы таким образом, чтобы их можно было извлечь снаружи при внешнем усилии натяжения от 20 до 14 фунтов.
Трубки ЧЭГ, случайно удаленные в течение первых четырех недель после установки трубки ЧЭГ, не следует заменять вслепую у постели больного. Поскольку тракт ЧЭГ может не созреть должным образом, стенка желудка и брюшная стенка могут отделиться, оставив дыру в стенке желудка.Таким образом, слепая замена трубки ЧЭГ у постели больного может привести к ее размещению в брюшной полости.
Если у пациента была удалена трубка ЧЭГ на ранней стадии (до четырех недель после первоначальной установки), пациента можно немедленно вернуть в кабинет эндоскопии для повторной установки трубки ЧЭГ через то же место установки трубки ЧЭГ. антибиотики и наблюдение за признаками перитонита, которые потребуют хирургического вмешательства. Если есть какие-либо опасения по поводу возможности размещения гастростомической трубки в брюшной полости, следует провести исследование водорастворимого контраста через гастростому, чтобы подтвердить правильное положение до начала кормления.
Другие внутрибрюшные осложнения. В отчетах о клинических случаях описано множество внутрибрюшных осложнений. Хотя они встречаются редко, их должен распознать интервенционный эндоскопист.
Боль в брюшной стенке может возникать и сохраняться после установки ЧЭГ. Обследование пациента должно включать полное обследование, чтобы исключить инфекцию брюшной стенки. Это может включать компьютерную томографию, чтобы исключить абсцесс брюшной стенки. В некоторых случаях боль будет соответствовать нейропатической боли, и в этом случае лечение часто заключается в удалении ЧЭГ и введении в другое место. Инъекция анестетика в брюшную стенку также может быть полезной.
ПЭГ в сравнении с хирургической гастростомией
Исследования, сравнивающие хирургическую гастростомию с ПЭГ, не показали различий в заболеваемости или смертности.[55] Однако ПЭГ недороги и экономят время. Таким образом, представляется разумным приберечь хирургическую гастростому для пациентов, которые уже направляются в операционную для другой хирургической процедуры, или для пациентов, у которых эндоскопия не может быть выполнена или когда анатомическая аберрация препятствует безопасному чрескожному доступу для размещения ЧЭГ.
Альтернативой хирургическому вмешательству у пациентов, которым нельзя поставить ЧЭГ по анатомическим причинам, является комбинированный эндоскопический и рентгенологический подход, при котором для определения безопасного места доступа к желудку используется компьютерная томография или ультразвук [56]. Интервенционный радиолог также может установить гастростому, используя аналогичную радиографическую помощь, чтобы определить место безопасного доступа.
Раннее и отсроченное кормление после ПЭГ
Кормление ПЭГ традиционно откладывалось на несколько часов или на всю ночь после введения ПЭГ из-за опасений, что более раннее кормление повысит риск перитонеальной утечки или аспирации.Тем не менее, несколько исследований показали, что раннее кормление (> 4 часа после установки ПЭГ) может быть столь же безопасным, как и более позднее [57]. Метаанализ шести исследований, в которых сравнивали раннее кормление с отсроченным кормлением или кормлением на следующий день (всего 467 пациентов), не обнаружил статистически значимых различий в осложнениях или смерти пациентов [57]. Напротив, в ранней группе было отмечено статистически значимое увеличение остаточных объемов желудка в течение первых суток, клинические последствия которого были неясны.
Однако относительно небольшое количество исследованных пациентов делает преимущества этой практики неоднозначными.Это было отражено в 95% доверительном интервале для риска смерти в течение 72 часов в приведенном выше метаанализе, который варьировался от 80% снижения риска при раннем кормлении до 75% увеличения риска. Таким образом, необходимы дополнительные исследования, прежде чем такая практика может быть принята с уверенностью. В нашем учреждении мы начинаем с введения воды и лекарств через трубку ЧЭГ в тот же день, что и установка ЧЭГ, часто через четыре часа после процедуры. Зондовое кормление начинают на следующий день.
Протокол кормления
Скорость введения
Взрослые:
А. Желудочное питание
а. Стандартные смеси следует вводить со скоростью 50 мл/ч, если нет серьезных опасений относительно моторики желудка
б. При переносимости скорость кормления можно увеличивать на 25 см3/час каждые 4-8 часов, пока не будет достигнута цель.
в. Элементарные формулы следует вводить в полной концентрации со скоростью 25 см3/ч в течение первых 12 часов, а затем повышать дозу на 25 см3/ч каждые 6–12 часов, пока не будет достигнута цель
.
д. 2 Смеси с ккал/куб. см должны быть установлены на уровне 25 см3/ч и расширены в качестве элементарных смесей, даже если пациент получал стандартную смесь до этого изменения формулы.
Дети:
A. Желудочное питание (ПЭГ):
1.Посвящение:
Младенцы <1: 30 мл каждые 3 часа x 2
Малыши 1-5 лет: 50 мл каждые 3 часа x 2
Дети старше 5 лет: 75 мл каждые 3 часа x 2
Подростки 12-14 лет 100 мл каждые 3 часа x 2
2. Если болюсное кормление допустимо, начните непрерывное кормление, а затем увеличьте до допустимого:
Младенцы <1: 10 мл/час x 24 часа
Малыши 1–5 лет: 20 мл/ч x 24 ч
Дети старше 5 лет: 30 мл/ч x 24 ч
3.Оценка остаточного содержания в желудке: Проверяйте остаточное содержание каждые 4 часа.
а. Подача болюса: если остаточный объем превышает половину объема последнего болюса, приостановить подачу
б. Непрерывное питание: если остаточный объем более чем в два раза превышает почасовую норму, обратитесь к врачу.
Выбор формулы
Специальные настройки
Может встречаться ряд параметров, при которых размещение ЧЭГ более рискованно или требуется модификация стандартной методики.
Предшествующая абдоминальная хирургия. Пациентам, перенесшим предшествующую абдоминальную операцию, может быть проведена установка ЧЭГ. Однако необходимо проявлять особую осторожность, чтобы избежать прохождения трубки через промежуточную кишку.[58] В этих условиях установка ЧЭГ никогда не должна выполняться без подтверждения безопасного места доступа с помощью пальцевой пальпации и трансиллюминации.
Ожирение. Трансиллюминация брюшной стенки может быть затруднена у пациентов с ожирением или толстой брюшной стенкой.У таких пациентов обычно можно пропальпировать адекватное место чрескожного доступа. Можно сделать больший надрез у постели больного и расправить жировую ткань, пока не будет достигнута передняя фасция прямой мышцы живота, после чего можно установить стандартную трубку ЧЭГ, используя обычную технику [59]. Наружные раны должны быть закрыты швами или зажимами.
Использование спинальной иглы (длиной 9 см) в качестве интродьюсерной иглы было описано у пациентов с выраженным ожирением (ИМТ>40 кг/м 2 ) [60]. В большинстве случаев трансиллюминации брюшной стенки добиться не удалось, но была видна пальцевая пальпация слизистой оболочки желудка с помощью эндоскопа.По мере продвижения спинномозговой иглы поддерживалась непрерывная аспирация иглой для контроля за попаданием в толстую кишку или тонкую кишку. Для прохождения через спинномозговую иглу требовался проводник длиной 0,025 см. Сообщалось об успешности и отсутствии осложнений этой методики у шести пациентов с ИМТ>60 кг/м 2 [61]
Беременность. Отчеты о клинических случаях продемонстрировали безопасное чрескожное введение у женщин на сроке беременности от 26 недель [62]. Риск сознательного седативного эффекта необходимо сопоставить с необходимостью нутритивной поддержки у этих пациентов.Консультант по анестезии может помочь в безопасной седации.
Асцит. Наличие асцита часто является противопоказанием к установке ЧЭГ из-за опасения подтекания жидкости из брюшной полости и перитонита. Тем не менее, отчеты о клинических случаях продемонстрировали, что парацентез большого объема до и в течение первой недели после установки ЧЭГ в сочетании с использованием антибиотиков широкого спектра действия был связан с улучшением исхода для пациентов [63]. Проспективных испытаний, подтверждающих безопасность этого метода, не проводилось.
Резюме и рекомендации
Несмотря на их общую безопасность, после установки ЧЭГ может возникнуть ряд осложнений. Большинство исследований предположили, что осложнения чаще возникают у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, особенно у пациентов с инфекционным процессом или с аспирацией в анамнезе.
Легкие осложнения включают раневую инфекцию, несостоятельность раны, раневое кровотечение, изъязвление кожи или желудка, пневмоперитонеум, временную кишечную непроходимость и выходную обструкцию желудка.
Основные осложнения включают некротизирующий фасциит, перфорацию пищевода, перфорацию желудка, обширное желудочно-кишечное кровотечение, толстокожную фистулу, синдром зарытого бампера и непреднамеренное удаление ПЭГ.
Может возникнуть ряд ситуаций, при которых размещение ЧЭГ более рискованно или требует модификации стандартной методики.
В отчетах о клинических случаях описано множество внутрибрюшных осложнений.Хотя они редки, они должны быть распознаны интервенционным эндоскопистом.
Каталожные номера
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: Hooffoto’s
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Kiepersol с собственной ванной комнатой
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Делюкс Kingfisher
Markon River Lodge: шале Kiepersol Deluxe
Markon River Lodge: шале Kiepersol Deluxe
Markon River Lodge: шале Kiepersol Deluxe
Markon River Lodge: шале Kiepersol Deluxe
Markon River Lodge: шале Kiepersol Deluxe
Маркон Ривер Лодж: Tree Lodge
Маркон Ривер Лодж: Tree Lodge
Маркон Ривер Лодж: Tree Lodge
Маркон Ривер Лодж: Tree Lodge
Маркон Ривер Лодж: Tree Lodge
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
Markon River Lodge: Речной лагерь
.