Menu

Икс 1 индикатор качества смеси: Индикатор ИКС-1 — Магазин НПП «Орион»

Содержание

Индикатор качество смеси ИКС-1 ИКС-1 — Компьютеры бортовые, тахометры, стробоскопы

Применяется для подбора оптимального состава рабочей смеси в автомобильных карбюраторных двигателях внутреннего сгорания. Индикатор ИКС-1. Обеспечивает непосредственное наблюдение за горением смеси в цилиндре и определяет ее состав по цвету пламени. Вворачивается вместо свечи. Компактен. Дешев. Электропитания не требуется.
    Выпуск этого прибора освоен на одном из предприятий г.Уфы. Прибор состоит из двух основных частей: специальной свечи со встроенным светоотводом и трубки с зеркалом, обеспечивающим визуальное наблюдение за пламенем в камере сгорания цилиндра двигателя. Надежность его действия обеспечивается именно тем, что вы непосредственно своими глазами видите цвет пламени в камере сгорания.
   Оговоримся сразу, не ожидайте, что наблюдаемые вспышки будут яркими, как, например, сигнальная лампа. Нет, они несколько блеклые, но хорошо различимые. Поэтому при пользовании прибором нужно ставить автомобиль в тень.
 Для правильной работы прибора его необходимо устанавливать во второй цилиндр.

   Рассмотрим порядок проведения регулировки карбюратора на режиме холостого хода на примере и с помощью прибора ИКС-1.
 1. Прогрейте двигатель до рабочей температуры и остановите его.
 2. Из второго цилиндра выверните свечу, вверните на ее место свечу от прибора ИКС-1, подсоедините провод высокого напряжения (не снимая колпачка). Расположить зеркало необходимо в удобном для наблюдения положении.
 3. Регулировочные винты карбюратора выставьте, как указано выше.
 4. Запустите двигатель и через зеркало индикатора наблюдайте за горением в цилиндре горючей смеси. Ярко-голубой цвет пламени свидетельствует о правильной регулировке карбюратора, при которой обеспечивается объемное содержание окиси углерода в отработавших газах в пределах установленных норм (1,4- 1,5%).
 Оранжевый цвет (или какой-либо другой) свидетельствует о неправильной регулировке карбюратора. В этом случае вращением «винта качества» добейтесь нужного цвета пламени.
 Частоту вращения коленчатого вала двигателя «винтом количества» установите немного больше минимальной.
  5. В обратном порядке установите во второй цилиндр свечу зажигания.

Товар был добавлен в наш каталог Понедельник, 08 Октября 2012

Индикатор качества смеси икс-1 инструкция

Индикатор качества смеси икс-1 инструкция

Перейти к содержимому

    Вопрос индикатор качества смеси. Действительно ли полезная вещь для настройки карбюратора. Индикатор качества смеси икс-1 Автор: mekina | 06 Мар 2015, 22:38 | Просмотров: 48 Крепление мотора к раме может быть жесткое (без амортизаторов) и мягкое (с амортизаторами). Требования к качеству чистки сточных вод. При всем этом в неудовлетворительно работающих цилиндрах происходит осмоление выпускных клапанов из-за неполного сгорания горючего, что приводит к зависанию клапанов и разрушению их поршнем. Изменение числа оборотов коленчатого вала в границах 500 1950 за минуту делается воздействием на рычаг 11 управления регулятором. Индикатор качества смеси — икс-1 В бобышки поршня запрессованы бронзовые втулки с винтообразными канавками на внутренней поверхности для смазки поршневого пальца. Марки используемых топлив зависимо от температуры окружающего воздуха приведены в таблице 2. Должностные инструкции Аннотация содержит главные правила эксплуатации и технического обслуживания.Применяется для подбора рационального состава рабочей консистенции в авто карбюраторных двигателях.Эухенио дербес (eugenio derbez) выступил в этой картине не только лишь в качестве головного героя.Очень нравится ваш журнальчик кадровик-практик и его справочная база икс! На обратном торце оси имеется отверстие, в которое запрессована втулка,обеспечивающаяподачу смазки к подшипнику по каналу 10, распределительный вал 11 (рис. Уц бкс курсы трейдеров Купил, пробовал настроить качество консистенции, но или я дальтоник, или тупой (аннотацию. Уц бкс курсы трейдеров, инвесторов, биржевой торговли. Толшина стены вкладышей неодинакова по длине окружности большая толщина в средней части и меньшая у соединений. Этот краник следует открывать при остановке мотора и оставлять открытым, пока движок не начнет работать. Поддерживать температуру о х л а ж д а ю щ е й воды в охлаждающей системе не ниже 70 с. Потому размер а маслоизмерительного стержня для мотора яаз-м204к равен 296 мм, для других движков 262 мм. Кто нибудь воспользовался прибором индикатор свойства консистенции икс-1, регулировка по цвету. Так привыкла к вашим журнальчикам и книжкам учета, что даже не хотелось находить что-то другое. К 11 часам приходит время традиционного пробойного паттерна с учетом нрава первого часа торгов. Также очень нравится наличие пошаговых процедур (не приходится разъяснять еще раз сотрудникам, что и в какой последовательности делать).

    Супорон свечи инструкция по применению цена
    Купорос медный инструкция по применению
    Зарядное устройство кедр авто инструкция
    Tomahawk 434mhz frequency инструкция
    Новопассит инструкция по применению цена

Индикатор качества смеси (ИКС) ИКС

ИКС-1 Индикатор качества смеси Качество горючей смеси в карбюраторных двигателях устанавливается вручную при настройке карбюратора, и очень часто этот процесс проводится «на глазок». Однако лучшим решением станет использование специального прибора — индикатора качества смеси. Что такое индикатор качества смеси В современных инжекторных двигателях за качество смеси (ее состав и соотношение топлива и воздуха) отвечает электроника, поэтому водитель не беспокоится о режиме работы двигателя, его токсичности и расходе топлива. Но все иначе с карбюраторными моторами — в них предусмотрена возможность регулировки качества смеси, которая производится с помощью винта качества карбюратора на холостом ходу. От качества горючей смеси, то есть от соотношения топлива и воздуха, зависят основные характеристики двигателя: мощность и расход топлива, а также стабильность работы и токсичность выхлопных газов (в первую очередь — содержание угарного газа). Обычно отношение топлива и воздуха в горючей смеси составляет 1:15 (при пуске холодного двигателя — 1:10), однако для каждого конкретного двигателя эта цифра может отличаться, поэтому и возникает необходимость проводить настройки карбюратора. В простейшем случае настройка качества горючей смеси производится до достижения стабильной работы двигателя на холостом ходу при определенных оборотах, однако такой подход далеко не всегда позволяет достичь успеха, поэтому лучше использовать специальное устройство — индикатор качества смеси (ИКС). ИКС имеет очень простое устройство, но при этом он эффективен и может использоваться даже неопытными автовладельцами. Интересно, что наиболее популярный в нашей стране индикатор — ИКС-1 — выпускается не первый десяток лет, но все еще очень востребован и популярен. Это лучше всех слов говорит о полезности прибора. Устройство индикатора Индикатор имеет очень простое устройство. Его основу составляет специальная свеча зажигания со встроенным стеклянным световодом, на корпусе свечи надета черная трубка со стеклом в торце и отклоняющимся зеркальцем, образующим что-то вроде перископа. К свече подведен высоковольтный провод со шпилькой, повторяющей форму контактной головки свечи (в приборе ИКС-1 наконечник провода позволяет подключать «подсвечники» различных типов). Также в комплект индикатора входит уплотнительное кольцо для свечи, с помощью которого обеспечивается герметичность камеры сгорания при установке качества смеси. В приборе ИКС-1 используется свеча зажигания с резьбой М14×1,25 с максимальной длиной резьбовой части 12 мм — этого достаточно для настройки большинства карбюраторных двигателей отечественных автомобилей. Принцип работы индикатора Как определить качество горючей смеси? Можно взять несколько датчиков, измеряющих основные параметры двигателя, и с помощью электронного блока отрегулировать подачу топлива и воздуха — такое решение сегодня используется в инжекторных двигателях. Однако множество датчиков и блок управления — это дорого и не всегда удобно. Оказывается, что для настройки карбюраторного двигателя можно использовать куда более простой и доступный «прибор» — наш глаз. На самом деле ничего удивительного здесь нет: топливно-воздушная смесь, сгорающая в камере сгорания, образует пламя определенного цвета, который в значительной степени зависит от ее состава и соотношения количества топлива и воздуха. Горючая смесь оптимального состава образует пламя ярко-голубого цвета, а отличие цвета свидетельствует о необходимости регулировки качества смеси. Можно сказать, что индикатор качества смеси — это окно для камеры сгорания, которое позволяет наблюдать цвет образуемого пламени, и тут же производить настройку карбюратора. Настройка карбюратора с помощью индикатора качества смеси Процесс работы с ИКС сводится к следующему: Запустить и прогреть двигатель; Заглушить двигатель, вывернуть свечу второго или третьего цилиндра, вкрутить вместо нее свечу ИКС; Установить на свечу трубку; Запустить двигатель, повернуть зеркальце с таким расчетом, чтобы из удобного положения видеть цвет пламени в камере сгорания; Винтом количеств

Индикатор качества смеси ИКС-1. СССР 1980-е (торги завершены #47484514)

ИКС-1. Сделано в СССР. Состояние хорошее. (Коробка 18)

 

После покупки лота я свяжусь с Вами в установленный правилами срок, обычно выхожу на связь быстро, в течение нескольких часов. Оплата Лота и стоимости Доставки — в течение ТРЕХ ДНЕЙ, с момента моего выхода на связь. Самовывоз лота — ПЯТЬ ДНЕЙ, более указанного срока лоты не храню. Если покупатель на связь не выходит, лот в течение ПЯТИ суток не забирает или в течении ТРЕХ суток не оплачивает стоимость лота и стоимость доставки

 оставляю за собой право выставить отрицательный отзыв для возврата удержанной комиссии. Делая ставку или покупая, покупатель соглашается со всеми достоинствами или недостатками лота (лотов), если таковые имеются.

Передача лота самовывозом, только по предварительной договоренности ПЕРЕД ПОКУПКОЙ, на условиях продавца, г.Москва, самый конец улицы Винокурова, у моего подъезда. Доставка Почтой России после 100% предоплаты цены лота и стоимости доставки (если в описании лота не указано иное). После оплаты лот передается в отдел доставки. Что-то доложить (объеденить сделки), добавить, заменить, убрать нет возможности! Оплату принимаю Наличными, Почтовым Переводом, на карту СБ, прочие способы уточняйте.

По желанию покупателя, страховка лота при отправке Почтой России +4% к цене лота.

По всем вопросам пишите в форум лота и читайте страницу ОБО МНЕ.


Уважаемые покупатели!

Во избежание не обдуманных покупок на сайте внимательно ознакомьтесь с лотом, его фотографиями и описанием. Если Вам что-то не понятно, попросите дополнительные снимки (другой ракурс, масштаб), задайте уточняющий вопрос по характеристикам. Если и после этого Вы считаете, что информация не вся и Вы в сомнениях, тогда не покупайте. У меня много выставлено товаров на частной продаже,

чисто физически я не могу являться экспертом по всем категориям товаров. Вкусы, предпочтения, понятие о качестве, требования у всех людей разные, поэтому еще раз пишу, подумайте перед покупкой, чтобы потом не разочароваться – нужен Вам этот лот или нет. Решающее значение для принятия решения имеет фотография товара. После передачи посылки в отделение, тем более после получения, возврат и обмен не производится. Большинство продаваемых мной товаров уже были в употреблении, имеют следы эксплуатации. Не путайте дистанционную торговлю с торговлей товарами, бывшими в употреблении. Покупая лот или сделав ставку, Вы соглашаетесь с вышеизложенными условиями продажи, ценой товара, стоимостью доставки.

Удачных покупок!!!


 

Индикатор качества смеси ИКС | гарантия качества

Индикатор качества смеси ИКС применяется для подбора оптимального состава рабочей смеси в автомобильных карбюраторных двигателях внутреннего сгорания. Индикатор ИКС-1 обеспечивает непосредственное наблюдение за горением смеси в цилиндре и определяет ее состав по цвету пламени. Вворачивается вместо свечи. Компактен. Дешев. Электропитания не требуется.

Прибор состоит из двух основных частей: специальной свечи со встроенным светоотводом и трубки с зеркалом, обеспечивающим визуальное наблюдение за пламенем в камере сгорания цилиндра двигателя. Надежность его действия обеспечивается именно тем, что вы непосредственно своими глазами видите цвет пламени в камере сгорания.

Оговоримся сразу, не ожидайте, что наблюдаемые вспышки будут яркими, как, например, сигнальная лампа. Нет, они несколько блеклые, но хорошо различимые. Поэтому при пользовании прибором нужно ставить автомобиль в тень.

Для правильной работы прибора его необходимо устанавливать во второй цилиндр.

Порядок проведения регулировки карбюратора на режиме холостого хода с помощью прибора ИКС-1.

1. Прогрейте двигатель до рабочей температуры и остановите его.

2. Из второго цилиндра выверните свечу, вверните на ее место свечу от прибора ИКС-1, подсоедините провод высокого напряжения (не снимая колпачка). Расположить зеркало необходимо в удобном для наблюдения положении.

3. Регулировочные винты карбюратора выставьте, как указано выше.

4. Запустите двигатель и через зеркало индикатора наблюдайте за горением в цилиндре горючей смеси. Ярко-голубой цвет пламени свидетельствует о правильной регулировке карбюратора, при которой обеспечивается объемное содержание окиси углерода в отработавших газах в пределах установленных норм (1,4- 1.5%).

Оранжевый цвет (или какой-либо другой) свидетельствует о неправильной регулировке карбюратора. В этом случае вращением «винта качества» добейтесь нужного цвета пламени.

Частоту вращения коленчатого вала двигателя «винтом количества» установите немного больше минимальной.

5. В обратном порядке установите во второй цилиндр свечу зажигания.

 

Характеристики:

 

  • Производитель: СНГ
  • Тип: Индикатор качества смеси
  • Диаметр резьбы ввертной части: 14 х 1.25 мм
  • Длина резьбовой части: 12 мм
  • Искровой зазор: 0.5 — 0.8 мм
  • Размер шестигранника под ключ: 20.8 мм
  • Габариты: 190х50х30 мм
  • Вес: 0.25 кг
  • Страна производитель: СНГ

Индикатор качества смеси ИКС SNG

ИКС-1 Индикатор качества смеси


Качество горючей смеси в карбюраторных двигателях устанавливается вручную при настройке карбюратора, и очень часто этот процесс проводится «на глазок». Однако лучшим решением станет использование специального прибора — индикатора качества смеси.
Что такое индикатор качества смеси

В современных инжекторных двигателях за качество смеси (ее состав и соотношение топлива и воздуха) отвечает электроника, поэтому водитель не беспокоится о режиме работы двигателя, его токсичности и расходе топлива. Но все иначе с карбюраторными моторами — в них предусмотрена возможность регулировки качества смеси, которая производится с помощью винта качества карбюратора на холостом ходу.
От качества горючей смеси, то есть от соотношения топлива и воздуха, зависят основные характеристики двигателя: мощность и расход топлива, а также стабильность работы и токсичность выхлопных газов (в первую очередь — содержание угарного газа). Обычно отношение топлива и воздуха в горючей смеси составляет 1:15 (при пуске холодного двигателя — 1:10), однако для каждого конкретного двигателя эта цифра может отличаться, поэтому и возникает необходимость проводить настройки карбюратора.
В простейшем случае настройка качества горючей смеси производится до достижения стабильной работы двигателя на холостом ходу при определенных оборотах, однако такой подход далеко не всегда позволяет достичь успеха, поэтому лучше использовать специальное устройство — индикатор качества смеси (ИКС).

ИКС имеет очень простое устройство, но при этом он эффективен и может использоваться даже неопытными автовладельцами. Интересно, что наиболее популярный в нашей стране индикатор — ИКС-1 — выпускается не первый десяток лет, но все еще очень востребован и популярен. Это лучше всех слов говорит о полезности прибора.
Устройство индикатора

Индикатор имеет очень простое устройство. Его основу составляет специальная свеча зажигания со встроенным стеклянным световодом, на корпусе свечи надета черная трубка со стеклом в торце и отклоняющимся зеркальцем, образующим что-то вроде перископа. К свече подведен высоковольтный провод со шпилькой, повторяющей форму контактной головки свечи (в приборе ИКС-1 наконечник провода позволяет подключать «подсвечники» различных типов).
Также в комплект индикатора входит уплотнительное кольцо для свечи, с помощью которого обеспечивается герметичность камеры сгорания при установке качества смеси.
В приборе ИКС-1 используется свеча зажигания с резьбой М14?1,25 с максимальной длиной резьбовой части 12 мм — этого достаточно для настройки большинства карбюраторных двигателей отечественных автомобилей.
Принцип работы индикатора


Как определить качество горючей смеси?


Можно взять несколько датчиков, измеряющих основные параметры двигателя, и с помощью электронного блока отрегулировать подачу топлива и воздуха — такое решение сегодня используется в инжекторных двигателях. Однако множество датчиков и блок управления — это дорого и не всегда удобно. Оказывается, что для настройки карбюраторного двигателя можно использовать куда более простой и доступный «прибор» — наш глаз.
На самом деле ничего удивительного здесь нет: топливно-воздушная смесь, сгорающая в камере сгорания, образует пламя определенного цвета, который в значительной степени зависит от ее состава и соотношения количества топлива и воздуха. Горючая смесь оптимального состава образует пламя ярко-голубого цвета, а отличие цвета свидетельствует о необходимости регулировки качества смеси.
Можно сказать, что индикатор качества смеси — это окно для камеры сгорания, которое позволяет наблюдать цвет образуемого пламени, и тут же производить настройку карбюратора.
Настройка карбюратора с помощью индикатора качества смеси

Процесс работы с ИКС сводится к следующему:
 

  • Запустить и прогреть двигатель;
  • Заглушить двигатель, вывернуть свечу второго или третьего цилиндра, вкрутить вместо нее свечу ИКС;
  • Установить на свечу трубку;
  • Запустить двигатель, повернуть зеркальце с таким расчетом, чтобы из удобного положения видеть цвет пламени в камере сгорания;
  • Винтом количеств

В нашем интернет-магазине инструмента «Ключик» keytool.com.ua можно купить Индикатор качества смеси ИКС SNG по выгодной цене, не выходя из дома, с гарантией и оформить доставку по всей Украине, в такие города как: Харьков, Киев, Одесса, Запорожье, Полтава, Мариуполь, Львов, Днепр, Кривой Рог, Николаев, Ровно, Житомир и т.д.

Улучшение качества медицинского обслуживания с помощью закупок, основанных на ценностях, учитывающих потребности сестринского дела

J Nurs Scholarsh. 2012 декабрь; 44(4): 385–395.

Kevin T Kavanagh

1 Председатель правления Health Watch USA, Somerset, KY

Jeannie P Cimiotti

2 Alpha Zeta, Alpha Tau и Phi Gamma, доцент Newark, Университетский колледж Ратгерса , NJ

Said Abusalem

3 Доцент, Университет Луисвилля, и научный сотрудник Health Watch USA, Louisville, KY

Mary-Beth Coty

4 Доцент, Университет Луисвилля, Louisville 900, 3 KY

1 Председатель правления Health Watch USA, Somerset, KY

2 Alpha Zeta, Alpha Tau и Phi Gamma, доцент, Колледж медсестер Университета Рутгерса, Ньюарк, Нью-Джерси

3 Доцент, университет Луисвилля и научный сотрудник Health Watch USA, Луисвилл, Кентукки

4 Доцент, Университет Луисвилля, Луисвилль, Кентукки

Copyright © 2012 Sigma Th eta Tau International

Повторное использование этой статьи разрешено в соответствии с Creative Commons Deed, Attribution 2.5, что не разрешает коммерческое использование.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Цель: Подчеркнуть необходимость реформы системы здравоохранения и выделить сестринские меры как ключевой компонент нашей системы возмещения расходов на здравоохранение.

Дизайн и методы: Ценностно-ориентированные закупки с учетом потребностей медсестер (NSVBP) были предложены в качестве инициативы, которая поможет обеспечить оптимальное укомплектование персоналом и условия практики за счет финансового вознаграждения и прозрачности структуры, процесса и показателей результатов для пациентов.В этой статье рассматривается медицинская, правительственная, институциональная и непрофессиональная литература о необходимости, методе реализации и потенциальном влиянии NSVBP.

Выводы: Исследования показали, что неблагоприятные события и смертность в значительной степени зависят от численности медсестер и их навыков. Национальная база данных показателей качества сестринского дела (NDNQI), наряду с другими хорошо разработанными показателями, может использоваться в качестве чувствительных к сестринскому делу измерений для инициатив по закупкам на основе ценности.Меры, учитывающие потребности медсестер, являются важным компонентом закупок, основанных на ценности.

Выводы: Закупки на основе стоимости находятся в зачаточном состоянии. Разработка эффективной системы, которая признает и включает сестринские меры, будет способствовать успеху этой инициативы. NSVBP необходимо разработать и стимулировать для снижения нежелательных явлений, пребывания в больнице и частоты повторных госпитализаций, тем самым снижая социальные затраты на здравоохранение.

Клиническая значимость: NSVBP обладает потенциалом для улучшения качества сестринского ухода за счет финансового стимулирования больниц к созданию оптимальных условий для практики медсестер, способных обеспечить оптимальные результаты лечения пациентов путем согласования экономической эффективности больниц с экономической эффективностью пациента и общества.

Ключевые слова: Нежелательные явления, чувствительность медсестер, меры качества, закупки, основанные на ценности промышленно развитых стран. Чтобы устранить это неравенство, Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) стал законом и предписал центрам услуг Medicare и Medicaid (CMS) инициировать систему закупок на основе стоимости для финансового стимулирования качества здравоохранения и снижения социальных затрат на здравоохранение.PPACA предоставляет только схему изменений. Необходима активная позиция в разработке политики в области здравоохранения, основанная на наилучшей доступной информации. Для достижения этой цели в этом отчете о политике анализируется и расширяется концепция закупок на основе стоимости, учитывающая потребности медсестер (NSVBP), как механизма финансового стимулирования организаций для адекватного укомплектования медсестер, что приводит к высококачественному уходу за пациентами. В основе NSVBP лежит концепция, согласно которой невозможно создать качественное учреждение без предоставления высококвалифицированного и квалифицированного сестринского ухода.Тем не менее, сестринское дело подвержено риску неадекватной поддержки, как с точки зрения численности персонала, так и с точки зрения квалификации, особенно в сегодняшних системах оказания медицинской помощи, ориентированных на затраты и испытывающих финансовые трудности.

Необходимость стимулов для продвижения реформы системы здравоохранения

Текущая система здравоохранения в Соединенных Штатах по-прежнему имеет резко растущие затраты и более низкое качество по сравнению с другими промышленно развитыми странами по показателям предотвратимой смертности, количеству незастрахованных и показателям эффективности системы здравоохранения. (Дэвис, Шон и Стремикис, 2010 г.).По прогнозам, к 2019 году расходы на здравоохранение составят 20% валового национального продукта США (Alonso-Zaldivar, 2010). Соединенные Штаты также платят гораздо больше на душу населения, чем любая другая страна, тратя на здравоохранение на 81% больше, чем средняя страна Организации экономического сотрудничества (ОЭСР) (OECD, 2011). Крупнейшим и растущим компонентом системы здравоохранения США является стационарное лечение. Стационарные и амбулаторные услуги в настоящее время составляют 32% и 18% бюджета здравоохранения США соответственно (Milliman, 2012).В связи с реформой здравоохранения происходят интеграция и слияния (Moody’s Investors Service, 2012) со страховщиками, коммерческими компаниями и частными инвестиционными компаниями, выходящими на рынок оказания медицинских услуг (Caramenico, 2012). Эта интеграция, несмотря на надежды на повсеместную экономию за счет эффективности размера, была связана с ростом расходов на здравоохранение (Berenson, Ginsburg, Christian, & Yee, 2012; Office of General Attorney Martha Coakley, 2010) и общесистемным снижением числа пациентов. удовлетворение.Недавний опрос жителей США с заболеваниями показал, что 73% считают стоимость медицинского обслуживания очень серьезной проблемой, а 45% считают очень серьезной проблемой качество (Национальное общественное радио, Фонд Роберта Вуда Джонсона, Гарвардская школа общественного здравоохранения). [NPR/RWF/Гарвард], 2012). Это мнение подтверждается выводом о том, что в Соединенных Штатах показатель ожидаемой продолжительности жизни ниже среднего и уровень младенческой смертности выше среднего по сравнению со средней страной ОЭСР (OECD, 2011). Сдержки и противовесы качества также находятся под угрозой исчезновения.Новые правила CMS (CMS, 2012) позволяют многим системам с несколькими больницами распустить свои местные советы больниц, а рост занятости врачей в больницах (Kocher & Sahni, 2011) привел к потере независимого медицинского персонала во многих учреждениях.

Два недавних исследования показали, что примерно каждый седьмой госпитализированный пациент страдает от неблагоприятного события (Landrigan et al., 2010; Office of General Inspector [OIG], 2010), и от 44% до 66% этих событий оценивались как как предотвратимое.Администрация больницы может даже не знать о том, что эти события произошли, о чем свидетельствует отчет OIG о том, что только 14% событий, причиняющих вред, фиксируются системами отслеживания больниц (OIG, 2012). Downey, Hernandez-Boussard, Banka и Morton (2012) изучили показатели безопасности пациентов Агентства медицинских исследований и качества (AHRQ) в период с 1988 по 2007 год и в целом не заметили значительных изменений за последнее десятилетие — неэффективный ответ на публикацию отчет Института медицины (IOM) за 1999 г., согласно которому почти 100 000 пациентов ежегодно умирают от врачебных ошибок (IOM, 2000).

Масштабы, серьезность и стоимость медицинских ошибок остаются неприемлемо высокими. Например, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), ежегодно поражают 1,7 миллиона госпитализированных пациентов (Klevens et al., 2007), примерно 1 из 20 пациентов, при этом расходы системы здравоохранения США составляют от 35,7 до 45,0 миллиардов долларов в год (Scott, 2009 г.), что привело к почти 100 000 смертей и неисчислимой инвалидности (Klevens et al., 2007). Недавнее исследование NPR/RWF/Harvard (2012) показало, что 8% госпитализированных пациентов сообщают о наличии HAI.Система здравоохранения продолжает сталкиваться со многими проблемами, связанными с растущими затратами и низким качеством медицинской помощи, о чем свидетельствует медленный прогресс в сокращении побочных эффектов. В ответ CMS в рамках PPACA вместе с некоторыми частными страховыми компаниями активно внедряет финансовые стимулы, которые вознаграждают хорошее качество и наказывают плохое.

Сестринское дело как незаменимый ключевой компонент качественной системы здравоохранения

Как заявляет Американская ассоциация медсестер (ANA), медсестры являются «крупнейшим непосредственным поставщиком медицинских услуг, влияющим на результаты лечения пациентов» (Montalvo, 2008, p.3). Десять лет назад Эйкен, Кларк, Слоан, Сохальски и Силбер (2002) задокументировали эту критическую роль. Они заметили, что на каждого дополнительного пациента, за которым ухаживала медсестра, смертность пациентов увеличивалась на 7%, а увеличение нагрузки пациентов с одной медсестры на каждых четырех пациентов до одной медсестры на каждые восемь пациентов увеличивало риск смерти на 31%.

Аналогичные данные были получены в том же году, при этом наблюдалось, что увеличение штатов зарегистрированных медсестер привело к снижению частоты инфекций мочевыводящих путей, кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, пневмонии, шока, остановки сердца и неэффективности спасательных операций (Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart и Зелевинский, 2002).Kovner, Jones, Zhan, Gergen и Basu (2002) сообщили о более низких показателях послеоперационной пневмонии при увеличении штатов зарегистрированных медсестер. Seago (2001) сообщил, что существует тесная связь между сокращением среднего медицинского персонала и «увеличением продолжительности пребывания в стационаре, внутрибольничной инфекцией (инфекцией мочевыводящих путей, послеоперационной инфекцией и пневмонией) и пролежнями» (стр. 426). Dunton, Gajewski, Taunton, and Moore (2004) и Patrician et al. (2011) обосновали важность штатного медицинского персонала для предотвращения падений.

Важность ухода за больными в профилактике пролежней и падений невозможно переоценить. Профилактика пролежней — сложная задача, включающая ежедневную оценку риска, правильное питание, перераспределение давления и управление влажностью, а также контроль за тем, чтобы пациент не принимал слишком много лекарств и не получал седативных средств. Точно так же предотвращение падений также зависит от оценки риска пациента, питания, контролируемого передвижения, вспомогательных устройств, а также от чрезмерного приема лекарств или седативных средств.

В 2002 г. Совместная комиссия определила уровень укомплектованности медсестер как фактор почти в 24% дозорных событий. Только 66% медсестер сообщили, что их отделения были надлежащим образом укомплектованы дипломированными медсестрами и что «уход буквально не выполняется» (Совместная комиссия, 2002 г., стр. 11). Подразделения, в которых чаще всего пропускают уход за больными, сообщают о «больших трудностях с кадровым обеспечением во всех сменах» (Kalisch, Gosselin, & Choi, 2012, стр. 3). Сегодня неоказание помощи по-прежнему связано с низким уровнем кадрового обеспечения.Однако для достижения высочайшего уровня ухода также должны присутствовать адекватные уровни персонала и командная работа с доверием, подотчетностью и безупречным руководством (Kalisch, Gosselin, et al., 2012). Существует значительная отрицательная корреляция между работой в команде и количеством помощников медсестер, а также ежедневной переписью в учреждении (Kalisch, Russell, & Lee, 2012). Работа в команде и рабочая среда являются важными факторами в предотвращении смерти среди госпитализированных пациентов (Aiken et al., 2011). Cimiotti, Aiken, Sloane и Wu (2012) недавно сообщили о связи между выгоранием медсестер и ИСМП, обнаружив, что для каждого дополнительного пациента более 5.7, за которые отвечала медсестра, наблюдалось увеличение частоты катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей на 1 на каждую 1000 пациентов и инфекций в области хирургического вмешательства на 5 на каждую 1000 пациентов.

Мало что изменилось, о чем свидетельствует исследование NPR/RWF/Harvard (2012), которое показало, что треть пациентов, госпитализированных в прошлом году, сообщили, что медсестры не реагировали быстро на запросы или не были доступны, когда это было необходимо.

Сестринское дело может быть сокращено в системах оказания медицинской помощи, испытывающих финансовые затруднения и зависящих от затрат , что нельзя объяснить различиями в состоянии здоровья населения (Fisher et al, 2003; Mittler, Landon, Fisher Cleary, & Zaslavsky, 2010; Song et al., 2010), значительное число учреждений, по-видимому, ориентированы на затраты. Спад в экономике США наряду с оказанием помощи незастрахованным и недостаточно застрахованным создает нагрузку на систему здравоохранения. Администрация учреждения может принять решение не нанимать медсестер для достижения краткосрочных целей операционного бюджета. Расходы на персонал составляют от 50% до 70% операционного бюджета учреждения (Barns, 2010; Jones, 2009; Schuhmann, 2008), а заработная плата медсестер составляет более половины затрат на оплату труда (Barns, 2010).В некоторых учреждениях заработная плата медсестер составляет почти 50% от общего операционного бюджета больницы (Манойлович, 2009). Еще в 1986 г. администраторы больниц считали, что наиболее эффективным способом сокращения операционного бюджета больницы является сокращение штата медсестер (Kirkpatrick, 1986). Эта точка зрения сохраняется и сегодня: некоторые больницы прибегают к увольнениям, что, в свою очередь, может увеличить нагрузку на медсестер (Jones, 2009; Manojlovich, 2009).

При сокращении персонала для достижения краткосрочных бюджетных целей можно ожидать увеличения числа неблагоприятных событий, что повлечет за собой увеличение расходов учреждения.Однако увеличение затрат для общества и плательщика может быть рентабельным для объекта. Больницы, в отличие от общества, не обязательно получают значительную финансовую выгоду за счет снижения нежелательных явлений и смертности за счет увеличения числа медсестер (Shamliyan, Kane, Mueller, Duval, & Wilt, 2009). Rothschild, Bates, Franz, Soukup и Kaushal (2009) подсчитали, что ежегодное сокращение используемых больничных ресурсов (включая как фактические переменные, так и фактические фиксированные больничные расходы) в связи с выявленными и предотвращенными медсестрами событиями в отделениях кардиологической помощи составляет от 2 долларов США.2 и 13,2 миллиона долларов по сравнению с расходами на персонал медсестер в размере 1,36 миллиона долларов. Следует отметить, что объект может сэкономить на переменных затратах за счет уменьшения неблагоприятных событий, но не на постоянных затратах, на которые не влияет производство. Ротшильд и др. (2009) также прокомментировал: «…с текущими моделями возмещения расходов больницы, которые тратят больше ресурсов на улучшение штата медсестер, могут не получить прямой финансовой выгоды» (стр. 471.e6). Ротберг, Абрахам, Линденауэр и Роуз (2005) заметили, что увеличение численности персонала ложится значительным финансовым бременем на больницы, а рентабельность учреждения снижается по мере того, как соотношение пациентов и медсестер уменьшается с 8:1 до 4:1.Однако средняя стоимость спасенной жизни не превышала 136 000 долларов, что является относительной сделкой для общества.

Аналогичным образом, уклонение от повторной госпитализации может сэкономить деньги пациента и стороннего плательщика, но также может стоить дохода больницы в соответствии с действующими системами возмещения расходов из-за потери бизнеса в будущем. Было замечено, что увеличение числа штатных медсестер, не работающих сверхурочно, всего на 45 минут на пациента в день в 16 отделениях сестринского ухода привело к снижению повторной госпитализации и обеспечило ежегодную чистую экономию на здравоохранении (плательщику) в размере 11 долларов США.64 миллиона, но оказали негативное влияние на объект (Weiss, Yakusheva, & Bobay, 2011).

Dall, Chen, Seifert, Maddox, and Hogan (2009) провели общесистемный анализ финансовых данных о влиянии сестринского персонала на расходы на здравоохранение в больницах и сторонних плательщиков. Они пришли к выводу, что если бы все больницы США были укомплектованы персоналом по крайней мере до 75-го процентиля, ежегодное сокращение больничных дней по стране составило бы 3,6 миллиона человек, спасло бы 5900 жизней и сэкономило бы пациентам в будущем производительность труда на 1 доллар.3 миллиарда. Экономия на медицинском обслуживании (до увеличения затрат на оплату труда) составила 6,1 миллиарда долларов, но затраты на оплату труда для больницы оцениваются примерно в 11 миллиардов долларов. Needleman, Buerhaus, Stewart, Zelevinsky и Mattke (2006) пришли к аналогичным выводам и обнаружили, что увеличение штата зарегистрированных медсестер, что привело к увеличению общего количества рабочих часов медсестер, привело к снижению побочных эффектов, но к чистому увеличению числа госпитализаций. затраты 1,5%. Они пришли к выводу, что экономическая эффективность зависит от значения, которое общество придает предотвращению инвалидности и гибели людей.Как утверждают Далл и соавт. (2009), «Более тесная связь возмещения расходов с результатами лечения пациентов могла бы помочь учреждениям получить больше преимуществ от улучшенного укомплектования персоналом… и предоставить средства для повышения качества обслуживания» (стр. 104). Это предпосылка для NSVBP.

Типы закупок, основанных на ценности

Существует два типа стимулов к покупкам, основанных на стоимости: прозрачность и финансовая. Прозрачность показателей важна для того, чтобы позволить потребителям и специалистам по направлениям делать выбор между различными больницами на основе качества и эффективности.По крайней мере, 27 штатов и округ Колумбия публично сообщают о HAI (Frieden, 2010). Данные о внутрибольничных заболеваниях (HAC), измерения процесса и опросы удовлетворенности пациентов доступны для общественности через Hospital Compare (CMS, n.d.). Публичная отчетность о мерах качества может стать фактором при заключении страховых договоров учреждением с закупочными союзами работодателей и сторонними плательщиками. Кроме того, это может повлиять на направления врачей и рекомендации пациентам относительно учреждения.Прозрачность может оказать глубокое косвенное финансовое влияние на доходы учреждения.

Финансовые поощрения делятся на две категории: первая предусматривает штраф за оплату лечения, оказанного отдельному пациенту, приобретающему HAC. Второй включает в себя штрафование или вознаграждение всей шкалы оплаты за все услуги и пациентов, которые лечатся в учреждении. Тип выбранного поощрения зависит от того, является ли возмещение средств учреждением платежом за отдельные услуги (статьи) или пакетным платежом.

Частные страховые компании часто платят за каждую отдельную услугу, которую получает пациент. В рамках этой системы пациенты, у которых развиваются HAC, приносят больнице прибыль, а не повышают уровень смертности, что приведет к потере дохода. Эффективные финансовые стимулы будут включать как неуплату за уход, связанный с HAC, так и штрафы или вознаграждение в соответствии с прейскурантом учреждения.

Текущая система Medicare Diagnostic Related Group представляет собой комплексную оплату, основанную на основном диагнозе пациента при поступлении.Другие комплексные системы оплаты, включающие один платеж за событие или модифицированную систему подушной оплаты (например, один платеж на пациента в год), стимулируются PPACA в рамках инициативы Accountable Care Organization. В этих типах комплексных платежных систем HAC могут привести к огромной финансовой утечке за счет затраченных ресурсов, но увеличение смертности может привести к финансовой выгоде, поскольку ресурсы не расходуются, а платеж может оставаться прежним. Ожидается, что штрафы, основанные на индивидуальных услугах, оказанных пациентам, не будут эффективными.Например, политика неуплаты CMS за лечение, связанное с HAC, возместила только 18,8 млн долларов по всей стране в течение первого года действия программы, закончившегося в сентябре 2009 года (CMS, 2010), что является небольшой суммой по сравнению с затратами, представленными в . Основой этой инициативы было не допустить, чтобы больница получила максимально возможную оплату, но слишком часто для достижения этой цели можно использовать другой вторичный диагноз. Фонд Содружества сообщил, что эта инициатива по неоплате не привела к существенным изменениям политики в больницах системы социальной защиты, при этом большинство финансовых сотрудников, которые разработали анализ последствий, заявили, что финансовые последствия будут «минимальными» или «несущественными» (McHugh, Van Dyke, Осей-Анто и Хак, 2011).

Таблица 1

Примеры показателей исходов, чувствительных к сестринскому делу, и расчетная годовая стоимость нежелательных явлений в больницах, для снижения которых предназначены эти меры NDNQI индикатор CMS VBP годовая стоимость неблагоприятных событий в больницах 49132 SSIS 130 и 7534 x $ 3.45-10.07 млрд. Долл. США; Скотт, 2009) VAP 140 140 140 $ 1,03-1,50 млрд. Долл. США (U.S. Стоимость; Скотт, 2009) Clabsis 139 x x x x $ 0,67-2,68 млрд. Долларов США; Скотт, 2009 г.) Cautis 138 138 x x x , этап III и V 337 x x 11 долл. США.11 миллиардов (стоимость Medicare; CMS, 2008) падает и падает с травмой 141 и 202 x x x $ 6,56 млрд. (CM Для спасения 352 и 353 Участник пациента 231, 343, 347, 358, 530, 703, 730, и 733 933 x 9019 9013 Продолжительность пребывания в ICU 702 Readmissions 1768, 1551, 330, 335, 505, 506, и 695 x x может также приносить доход учреждению, но иметь катастрофические последствия для пациента.Сообщалось, что каждый пятый пациент, выписавшийся из программы Medicare, повторно госпитализируется в течение 30 дней (Jencks, Williams, & Coleman, 2009). По оценкам Консультативного комитета по оплате Medicare, реадмиссии обходятся Medicare в 15 миллиардов долларов в год, из которых 12 миллиардов долларов приходятся на потенциально предотвратимые повторные госпитализации (Hackbarth, 2009). CMS намерена сократить общие выплаты Medicare больницам с высоким уровнем повторной госпитализации на 1% в 2013 г., 2% в 2014 г. и 3% в 2015 г. (CMS, 2011a).

Меры, способствующие повышению качества сестринского ухода: закупки, основанные на ценности, учитывающие потребности сестринского ухода

Теоретически, NSVBP основан на модели «структура-процесс-результаты» Донабедяна (1966), в которой структурные характеристики связаны с процессом оказания помощи и результатами лечения пациентов.ANA разработала Национальную базу данных показателей качества сестринского дела (NDNQI) для сбора и оценки данных, относящихся к сестринскому делу, которые используются при оценке эффективности сестринского дела в зависимости от результатов лечения пациентов (NDNQI, 2011). В дополнение к ANA, Национальный форум качества (NQF, 2011 г.), AHRQ (2007 г.) и CMS одобрили ряд мер, которые рассматриваются в инициативах по закупкам на основе ценности.

Меры по структуре

Согласно определению ANA (2011 г.), «структура сестринского ухода определяется наличием сестринского персонала, уровнем квалификации сестринского персонала и образованием/аттестацией сестринского персонала» (раздел «Определение»). , ¶ 1).Расходы больницы, вызванные текучестью медсестер, значительны и составляют более 5% операционного бюджета одного академического медицинского центра на юго-западе (Waldman, Kelly, Arora, & Smith, 2004). Показатели удержания медсестер или коэффициенты добровольной текучести кадров — это показатель, чувствительный к сестринскому делу, который был бы очень полезен и дополнял бы текущие инициативы по закупкам, основанным на ценности.

Показатели штатного расписания медсестер, такие как эквивалент полной занятости, количество часов ухода на одного пациента в день или соотношение медсестер на одного пациента, часто аналитически корректируются с учетом остроты состояния пациента.Имеются данные, свидетельствующие о том, что минимальные потребности в персонале в Калифорнии оказались эффективными для предотвращения нежелательных явлений и улучшения положительных результатов лечения пациентов (Aiken et al., 2010; Donaldson & Shapiro, 2010). Однако при фиксированных соотношениях можно ожидать, что медсестры будут выполнять задачи, не связанные с уходом, и функции вспомогательных сотрудников (Манойлович, 2009; Стэнтон и Резерфорд, 2004).

Сообщалось о значительном снижении заболеваемости с увеличением количества зарегистрированных медсестер, но эти результаты не соответствовали увеличению штата лицензированных практических медсестер или помощников медсестер (Needleman et al., 2002). Thungjaroenkul, Cummings, and Embleton (2007) обнаружили, что увеличение числа зарегистрированных медсестер было связано со значительным сокращением продолжительности пребывания в стационаре и расходов на пациентов. Экономия затрат для пациента неизбежна благодаря сокращению сроков госпитализации и уменьшению осложнений. Недавние результаты показывают, что сокращение штата зарегистрированных медсестер было связано с увеличением общей смертности пациентов (Needleman et al., 2011). Патрициан и др. (2011) обнаружили, что увеличение набора навыков зарегистрированных медсестер, общего количества часов ухода за больными и опыта медсестер было связано с более низкой частотой нежелательных явлений.

Примеры структурных показателей, содержащихся в NDNQI, вместе с их идентификационными номерами в NQF показаны в . Показатели структуры публично сообщаются штатом Иллинойс, включая количество часов медсестер и зарегистрированных медсестер в день пациента, коэффициенты текучести и количество часов, отработанных дипломированными медсестрами, работающими по контракту (Департамент общественного здравоохранения Иллинойса, nd), а штат Нью-Джерси сообщает о наборе навыков. и соотношение пациентов и медсестер (Департамент здравоохранения и обслуживания пожилых людей Нью-Джерси, n.д.). Кроме того, некоторые больницы добровольно сообщают об этих мерах на своих соответствующих веб-сайтах ().

Таблица 2

Примеры 2

Примеры мер по уходу на кормятную структуру

0 NQF измерения номера 9012

мера NDNQI-одобренный индикатор
Добровольная скорость оборота (удержание медсестры) 207
RN, LPN, и Una Skyms Mix 204 x
206 206 2019
Часы ухода поставляются временным персоналом x
часы ухода за уходом койко-день 205 x

Публичная отчетность о структурных мерах.Используется с разрешения Norton Healthcare.

Показатели процесса

Показатели процесса часто используются учреждением для мониторинга своей системы оказания медицинской помощи. Ряд исследователей также заметили, что улучшение показателей процесса не обязательно связано с лучшими результатами (Ingraham et al., 2010; Jha, Joynt, Orav, & Epstein, 2012; Ryan, Nallamothu, & Dimick, 2012). . Например, уровень заражения, который является показателем исхода, зависит от нескольких процессов.Цепочка успешно выполненных мероприятий должна иметь место, чтобы уменьшить неблагоприятные исходы для пациентов. Рассмотрение отдельных звеньев в цепи может не предсказать результат, поскольку, как и в цепи, лечение пациента столь же успешно, как и самое слабое звено. Персонал объекта может быть нацелен на выполнение измеряемого процесса, а не на другого, и, таким образом, не влияет на общее качество предоставляемых услуг. Ожидается, что результаты, которые зависят от очень небольшого числа процессов, легче всего улучшить за счет внедрения мер процесса.Например, процесс удаления мочевого катетера является важной мерой, поскольку одним из наиболее важных факторов риска в развитии инфекций мочевыводящих путей является продолжительность времени, в течение которого мочевой катетер остается на месте (Fakih et al., 2008).

Оценка результатов

Эти меры оказывают всестороннее влияние на уход за пациентами, и для того, чтобы иметь низкий уровень этих нежелательных явлений, учреждение должно обеспечивать надлежащий уровень сестринского ухода. Показатели результатов позволяют учреждению решить, каким протоколам следовать и какой уровень персонала необходим для достижения оптимального результата.Многие из этих показателей результатов были реализованы CMS в текущих и будущих инициативах по закупкам на основе ценности (см. Ресурсы). Эти инициативы включают неуплату за лечение, связанное с неблагоприятными событиями, а также будущее вознаграждение и наказание в соответствии с графиком возмещения расходов учреждения на основе показателей качества. перечисляет примеры показателей результатов, чувствительных к сестринскому делу, и оценивает стоимость неблагоприятных событий, которые они призваны помочь предотвратить. Все эти меры были одобрены NQF, NDNQI или CMS для закупок на основе стоимости CMS (2008).

Сестринские кадры и закупки, ориентированные на сестринское дело

Одним из основных вопросов, касающихся сестринского персонала, является не количество медсестер, занятых на рынке труда, а количество нанятых и сохраненных медсестер. В связи с экономическим спадом в Соединенных Штатах появились сообщения о том, что выпускники медицинских вузов испытывают трудности с поиском работы (Terry & Whitman, 2011).

Исследования показали, что надлежащее укомплектование медсестер способствует удержанию персонала, удовлетворенности работой, производительности и лучшим результатам.Тем не менее, новые медсестры сообщают, что к ним не относятся с уважением как к профессионалам, от них требуют работать со скоростью, аналогичной скорости работы опытной медсестры, с большой рабочей нагрузкой и слишком высокими требованиями (Kovner & Brewer, 2011; Pellico, Brewer, & Kovner, 2009). Айкен и др. (2002) сообщили, что увеличение штатного расписания с четырех пациентов на одну медсестру до восьми было связано с увеличением на 75% вероятности неудовлетворенности работой и что 42% медсестер, недовольных своей работой, намеревались уйти в течение 12 месяцев по сравнению с 11 % для медсестер, которые имели высокую удовлетворенность работой.Кроме того, 73% больничных медсестер сообщают о нехватке персонала, и более половины этих медсестер рассматривали возможность увольнения с работы (ANA, 2010; Needleman et al., 2011). Пытаясь понять показатели текучести кадров в больницах, Ковнер, Брюэр, Фэирчайлд, Пурнима, Ким и Джукич (2007) опросили 1195 недавно получивших лицензию дипломированных медсестер (84% работали в больницах) и обнаружили, что 13% сменили свою основную работу через 1 год. и 24% планировали уйти с работы менее чем через 2 года. Одним из преимуществ NSVBP может быть улучшение условий практики, что приведет к удержанию медсестер, что поможет создать опытный медицинский персонал.

Оценка и исследование будущей политики

Закупки на основе стоимости находятся в зачаточном состоянии. Разработку эффективной системы, способной преобразовать нашу систему здравоохранения, можно рассматривать как двухэтапный процесс. Во-первых, необходимо определить действительно значимые меры. Во-вторых, эти меры должны быть связаны с эффективными финансовыми стимулами. Инициативы, которые включают штрафование или поощрение общих платежей в интегрированные системы оказания медицинской помощи, находятся в центре внимания исследований Accountable Care Organizations.

Процессные меры могут не обеспечить ожидаемого повышения качества (Ingraham et al., 2010; Jha et al., 2012; Ryan et al., 2012). Когда они будут реализованы, анализ всего учреждения будет полезен, чтобы убедиться, что другие области ухода за пациентами не приносятся в жертву для расширения стимулируемых областей. Будущие исследования должны быть сосредоточены на показателях структуры и результатов и их влиянии на повышение качества сестринского ухода, а также на ожидаемом снижении неблагоприятных исходов у пациентов и экономии средств, выделяемых на здравоохранение.

При реализации протоколов в ответ на меры также может быть причинен вред пациенту. Например, измерение предоперационного введения антибиотиков может побудить учреждение упростить принятие решений и соблюдение режима лечения, выбрав назначение антибиотиков всем хирургическим пациентам или использование одного и того же антибиотика для всех пациентов. Универсальное введение антибиотиков рискует долгосрочными проблемами с повышенной бактериальной резистентностью для достижения краткосрочных результатов. В случае ванкомицина также было замечено, что предоперационное использование может увеличить количество инфекций у метициллин-резистентных Staphylococcus aureus -негативных пациентов (Gupta, Strymish, Abi-Haidar, Williams, & Itani, 2011).Таким образом, вполне возможно, что высокие баллы за меры, направленные на снижение числа инфекций, на самом деле могут способствовать их распространению.

Социальные издержки включают не только затраты на здравоохранение для плательщиков и пациентов, но и для общества в целом, включая потерю пациентом работы, производительности, средств к существованию и инвалидность. При расчете экономической эффективности многие федеральные агентства оценивают стоимость одной жизни в 6,8–9,1 млн долларов (Appelbaum, 2011). Хотя имеются данные здравоохранения о сбережениях плательщиков, мало данных о финансовом воздействии на общество в целом.Дальнейшие исследования могли бы разработать меры, отражающие истинную стоимость изнурительных исходов для пациентов.

Наконец, меры могут также стимулировать исследования, ведущие к сокращению HAC. Например, пневмония, связанная с ИВЛ, и инфекции кровотока, связанные с центральным катетером, имеют совокупную стоимость для системы здравоохранения США от 1,7 до 4,18 миллиардов долларов (см. ). Исследования протоколов, в которых сестринское дело является ключевым компонентом команды по улучшению качества, показали, что эти инфекции могут быть снижены на 70% и приближаться к нулю во многих учреждениях (Berenholtz et al., 2004, 2011). Сестринский уход является неотъемлемой частью планирования и реализации протоколов, направленных на снижение частоты нежелательных явлений.

Срок реализации NSVBP короткий. В 2013 финансовом году CMS внедрит закупки на основе стоимости больниц с использованием 12 показателей процесса и показателей опроса пациентов об оказании помощи (например, оценка поставщиков и систем здравоохранения больницами). Показателям присваивается разный вес, и при подсчете баллов учитываются как достижения, так и улучшения.Показатели клинического процесса будут иметь вес 70%, а опыт пациента в лечении — 30%. В 2014 финансовом году CMS будет использовать три показателя смертности, восемь показателей HAC и два составных показателя AHRQ (CMS, 2011b). В будущем некоторые меры будут отменены, а другие введены в действие. Таким образом, вопрос заключается не в том, следует ли внедрять закупки, основанные на ценности, а в том, будут ли чувствительные к сестринскому делу меры должным образом учитываться и акцентироваться при реализации инициативы CMS в области закупок, основанных на ценности.

Резюме

Как указано в отчете Института медицины за 2004 г. (2004), «…то, ​​насколько хорошо медсестры заботятся о нас, влияет на наше здоровье, а иногда может быть вопросом жизни или смерти» (стр. 2). . Чтобы поддерживать и обеспечивать качественное медицинское обслуживание, в больнице должен быть квалифицированный уход. Краткосрочным решением дефицита бюджета учреждения является сокращение расходов на медсестер. Сокращение штата медсестер снижает качество оказания медицинской помощи и увеличивает количество побочных эффектов.

Целью NSVBP является финансовое стимулирование изменения условий, когда экономическая выгода от увеличения сестринского персонала для покупателя или пациента выше, чем для больницы или поставщика услуг.Это сбалансирует финансовое уравнение в пользу улучшения ухода за пациентами за счет финансового вознаграждения больниц, которые увеличивают количество медсестер, и снизит социальные расходы на здравоохранение за счет улучшения результатов лечения пациентов. NSVBP может помочь решить проблему нехватки персонала в больницах, улучшить качество оказываемой медицинской помощи и снизить социальные расходы на здравоохранение.

Ссылки

  • Агентство медицинских исследований и качества. Показатели качества AHRQ — Руководство по показателям безопасности пациентов.Роквилл, Мэриленд: 2007. Автор. [Google Scholar]
  • Айкен Л.Х., Чимиотти Дж.П., Слоан Д.М., Смит Х.Л., Флинн Л., Нефф Д.Ф. Влияние штатного расписания и образования медсестер на смертность пациентов в больницах с различными условиями работы медсестер. Медицинская помощь. 2011;49(12):1047–1053. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Штат медсестер в больницах и смертность пациентов, выгорание медсестер и неудовлетворенность работой. Журнал Американской медицинской ассоциации.2002; 288(16):1987–1993. [PubMed] [Google Scholar]
  • Aiken LH, Sloane DM, Cimiotti JP, Clarke SP, Flynn L, Seago JA, Smith HL. Последствия штатного расписания медсестер в Калифорнии для других штатов. Исследования служб здравоохранения. 2010;45(4):904–921. [Бесплатная статья ЧВК] [PubMed] [Google Scholar]
  • Алонсо-Залдивар Р. Правительство: расходы на капитальный ремонт системы здравоохранения вырастут. Ассошиэйтед Пресс. 2010 . Извлекаются из. https://www.washingtontimes.com/news/2010/sep/9/govt-spending-to-rise-under-health-care-overhaul/9 сентября.[Google Scholar]
  • Американская ассоциация медсестер . Результаты опроса персонала по безопасному уходу. Безопасный уровень персонала спасает жизни. 2010. . Извлекаются из. http://www.safestaffingsaveslives.org/WhatisANADoing/PollResults.aspx. [Google Scholar]
  • Американская ассоциация медсестер . Индикаторы, чувствительные к сестринскому делу. 2011. Получено с http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ThePracticeofProfessionalNursing/PatientSafetyQuality/Research-Measurement/The-National-Database/Nursing-Sensitive-Indicators_1.[Google Scholar]
  • Аппельбаум Б. Поскольку американские агентства придают большее значение жизни, бизнес беспокоится. Нью-Йорк Таймс. 17 февраля 2011 г. [Google Scholar]
  • Барнс Г. Оптимизация кадрового обеспечения здравоохранения. Исполнительное здравоохранение. 2010;11:114. [Google Scholar]
  • Беренгольц С.М., Фам Дж.К., Томпсон Д.А., Нидхэм Д.М., Любомски Л.Х., Хайзи Р.К., Проновост П.Дж. Совместное когортное исследование вмешательства по уменьшению вентилятор-ассоциированной пневмонии в отделении интенсивной терапии. Эпидемиология больницы инфекционного контроля.2011;32(4):305–314. [PubMed] [Google Scholar]
  • Беренгольц С.М., Проновост П.Дж., Липсет П.А., Хобсон Д., Эрсинг К., Фарли Дж.Е., Perl TM. Устранение катетер-ассоциированных инфекций кровотока в отделении интенсивной терапии. Медицина интенсивной терапии. 2004;32(10):2014–2020. [PubMed] [Google Scholar]
  • Беренсон Р.А., Гинзбург П.Б., Кристиансон Дж.Б., Йи Т. Растущая способность некоторых поставщиков добиваться резкого увеличения выплат от страховщиков предполагает, что могут потребоваться меры политики. по вопросам здравоохранения (Милвуд.2012;31(5):973–981. [PubMed] [Google Scholar]
  • Караменико А. Группы больниц растут вместе со страховщиками и частными инвестиционными партнерами. Жестокое здравоохранение. 2012 г. Получено с http://www.fiercehealthcare.com/story/hospital-groups-grow-insurer-private-equity-partners/2012-03-08, 8 марта. [Google Scholar]
  • Centers for Medicare and Medicaid Services Medicare программа; изменения в предполагаемых системах оплаты стационарных стационаров и тарифах на 2009 финансовый год; выплаты за последипломное медицинское образование в отдельных чрезвычайных ситуациях; изменения в раскрытии информации о собственности врачей в больницах и правилах самонаправления врачей; обновления системы оплаты перспективного долгосрочного ухода; обновления некоторых больниц, исключенных из IPPS; и сбор информации о финансовых отношениях между больницами.Окончательные правила. Федеральный реестр. 2008;73(16):48433–49084. [PubMed] [Google Scholar]
  • Центры услуг Medicare и Medicaid Программа Medicare; перспективные системы оплаты стационарных стационарных больниц для больниц неотложной помощи и больниц долгосрочного ухода предполагаемые изменения системы оплаты и ставки на 2011 финансовый год; соглашения с поставщиками и утверждения поставщиков; и больничные условия участия в реабилитационных и респираторных услугах; Программа Medicaid: Аккредитация поставщиков стационарных психиатрических услуг; окончательное правило.Федеральный реестр. 2010;75(157):50041–50681. [PubMed] [Google Scholar]
  • Центры услуг Medicare и Medicaid Программа Medicare; программа стационарных закупок для стационарных больниц. Окончательное правило. Федеральный реестр. 2011а;76(88):26490–26547. [PubMed] [Google Scholar]
  • Центры услуг Medicare и Medicaid . CMS выпускает окончательные правила для первого года программы закупок на основе стоимости больницы. Бюллетени. 2011б. Получено с http://www.cms.gov/apps/media/press/factsheet.asp?Счетчик=3947. [Google Scholar]
  • Центры услуг Medicare и Medicaid Программы Medicare и Medicaid; реформа больниц и условий участия в больницах критического доступа. Окончательное правило. Федеральный реестр. 2012;77(95):29037–29040. Получено с http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2012-05-16/pdf/2012-11548.pdf. [PubMed] [Google Scholar]
  • Сравнение центров Medicare и Medicaid Services Hospital. Получено с http://www.hospitalcompare.hhs.gov/
  • Cimiotti JP, Aiken LH, Sloane DM, Wu ES.Медсестринский персонал, выгорание и инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. Американский журнал инфекционного контроля. 2012;40(6):486–490. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Dall TM, Chen YJ, Seifert RF, Maddox PJ, Hogan PF. Экономическая ценность профессионального ухода. Медицинская помощь. 2009;7(1):97–104. [PubMed] [Google Scholar]
  • Дэвис К., Шон С., Стремикис К. Зеркало, зеркало на стене: как эффективность системы здравоохранения США сравнивается на международном уровне, обновление 2010 г. Вашингтон, округ Колумбия: Фонд Содружества; 2010.[Google Scholar]
  • Донабедян А. Оценка качества медицинской помощи. Милбанк ежеквартально. 1966; 44 (3 Приложение): 166–206. [PubMed] [Google Scholar]
  • Дональдсон Н., Шапиро С. Влияние штатного расписания обязательных медсестер в больницах неотложной помощи в Калифорнии: синтез литературы. Политика, политика и сестринская практика. 2010;11(3):184–201. [PubMed] [Google Scholar]
  • Downey JR, Hernandez-Boussard T, Banka G, Morton JM. Улучшается ли безопасность пациентов? Национальные тенденции показателей безопасности пациентов: 1998–2007 гг.Исследования служб здравоохранения. 2012;47(1 pt 2):414–430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Dunton N, Gajewski B, Taunton RL, Moore J. Персонал медсестер и падение пациентов в отделениях неотложной помощи. Сестринское мировоззрение. 2004;52(1):53–59. [PubMed] [Google Scholar]
  • Факих М.Г., Дуэвеке С., Мейснер С., Берриэль-Касс Д., Савой-Мур Р., Брач ​​Н., Сараволац Л.Д. Влияние многопрофильных обходов под руководством медсестер на сокращение ненужного использования катетеризации мочевого пузыря у госпитализированных пациентов.Эпидемиология больницы инфекционного контроля. 2008;29(9):815–819. [PubMed] [Google Scholar]
  • Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. Последствия региональных различий в расходах Medicare. Часть 1: Содержание, качество и доступность медицинской помощи. Анналы внутренней медицины. 2003;138(4):273–287. [PubMed] [Google Scholar]
  • Frieden TR. Максимальное предотвращение инфекций в следующем десятилетии: определение неприемлемого. Эпидемиология больницы инфекционного контроля.2010;31(Прил.):S1–S3. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гаванде А. Загадка стоимости. Житель Нью-Йорка. 2009 г. Получено с http://www.newyorker.com/online/blogs/newsdesk/2009/06/atul-gawande-the-cost-conundrum-redux.html. [Google Scholar]
  • Гупта К., Стримиш Дж., Аби-Хайдар Ю., Уильямс С.А., Итани К.М. Предоперационный статус назального метициллин-резистентного золотистого стафилококка, хирургическая профилактика и послеоперационные результаты с поправкой на риск у ветеранов. Эпидемиология больницы инфекционного контроля.2011;32(8):791–796. [PubMed] [Google Scholar]
  • Hackbarth GM. Реформа американской системы здравоохранения. Вашингтон, округ Колумбия: Консультативная комиссия по оплате Medicare; 2009. [Google Scholar]
  • HealthGrades Безопасность пациентов в американских больницах. 2004 г. Получено с http://www.healthgrades.com/media/english/pdf/HG_Patient_Safety_Study_Final.pdf.
  • Департамент здравоохранения штата Иллинойс. Табель успеваемости больницы штата Иллинойс и руководство для потребителей по медицинскому обслуживанию. Получено с http://www.healthreportcard.illinois.gov/methodology. [Google Scholar]
  • Ингрэм А.М., Коэн М.Е., Билимория К.Ю., Димик Дж.Б., Ричардс К.Е., Равал М.В., Ко С.И. Ассоциация проекта по улучшению хирургической помощи измеряет соответствие процесса, связанного с инфекцией, результатам с поправкой на риск: последствия для измерения качества. Журнал Американского колледжа хирургов. 2010;211(6):705–714. [PubMed] [Google Scholar]
  • Институт медицины. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Национальной академии; 2000.[Google Scholar]
  • Медицинский институт. Обеспечение безопасности пациентов: преобразование рабочей среды медсестер. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Национальной академии; 2004. [Google Scholar]
  • Дженкс С.Ф., Уильямс М.В., Коулман Э.А. Повторная госпитализация среди пациентов, участвующих в программе Medicare с оплатой за услуги. Медицинский журнал Новой Англии. 2009;360(14):1418–1428. [PubMed] [Google Scholar]
  • Джа А.К., Джойнт К.Е., Орав Э.Дж., Эпштейн А.М. Долгосрочное влияние первоклассной оплаты за эффективность на результаты лечения пациентов.Медицинский журнал Новой Англии. 2012;366(17):1606–1615. [PubMed] [Google Scholar]
  • Совместная комиссия . Здравоохранение на перепутье: стратегии преодоления развивающегося сестринского кризиса. Окбрук-Террас, Иллинойс: Совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения; 2002. [Google Scholar]
  • Джонс Д. Руководители больниц управляют временем персонала и запасами, чтобы сократить расходы. США сегодня. 2009:3Б. [Google Scholar]
  • Калиш Б.Дж., Госселин К., Чой С.Х. Сравнение отделений ухода за пациентами с высоким и низким уровнем пропуска ухода за больными.Обзор управления здравоохранением. 2012;37(4):320–328. Получено 31 марта 2012 г. с http://journals.lww.com/hcmrjournal/Abstract/publishahead/A_comparison_of_patient_care_units_with_high.99941.aspx. [PubMed] [Google Scholar]
  • Калиш Б.Дж., Рассел К., Ли К.Х. Работа медсестер в команде и размер подразделения. Западный журнал медицинских исследований. 2012 [Epub перед печатью]. дои: 10.1177/01939459107. Получено 31 марта 2012 г. с http://wjn.sagepub.com/content/early/2012/03/05/01939459107 12 марта.[PubMed] [Google Scholar]
  • Киркпатрик CS. В кн.: Вопросы управления и предоставления услуг в онкологической помощи. Экономические перспективы Руководство медсестер по лечению рака. Аспиналл М.Дж., редактор. Тотова, Нью-Джерси: Роуэн и Литтлфилд; 1986. Серия исследований медсестер. [Google Scholar]
  • Klevens RM, Edwards JR, Richards CI, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA, Cardo DM. Оценка связанных с оказанием медицинской помощи инфекций и смертей в больницах США, 2002 г. Отчеты общественного здравоохранения. 2007;122(2):160–166. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Kocher R, Sahni NR.Гонка больниц за прием на работу врачей — логика убыточного предложения. Медицинский журнал Новой Англии. 2011;364(19):1790–1793. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ковнер С., Джонс С., Жан С., Герген П.Дж., Басу Дж. Укомплектование медперсонала и послеоперационные нежелательные явления: анализ административных данных из выборки больниц США, 1990–1996 гг. Исследования служб здравоохранения. 2002;37(3):611–629. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Ковнер CT, Брюэр CS. Фонд Роберта Вуда Джонсона.Рабочий проект РН. 2011 г. Получено с http://rnworkproject.org/ [Google Scholar]
  • Ковнер К.Т., Брюэр К.С., Фэйрчайлд С., Пурнима С., Ким Х., Джукич М. Характеристики, отношение к работе и намерения новых фельдшеров, получивших лицензию. Американский журнал медсестер. 2007;107(9):58–70. [PubMed] [Google Scholar]
  • Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, Hackbarth AD, Goldmann DA, Sharek PJ. Временные тенденции в показателях вреда для пациентов в результате оказания медицинской помощи. Медицинский журнал Новой Англии. 2010;363(22):2124–2134.[PubMed] [Google Scholar]
  • Манойлович М. Поиск кадровых решений. Американская медсестра сегодня. 2009;3(3) Получено с http://www.americannursetoday.com/Article.aspx?id=4964&fid=4922. [Google Scholar]
  • МакХью М., Ван Дайк К., Осей-Анто А., Хак А. Политика оплаты Medicare для внутрибольничных заболеваний: взгляды администраторов больниц социальной защиты. Исследования и обзор медицинской помощи. 2011;68(6):667–682. [PubMed] [Google Scholar]
  • Миллиман. 2012 Медицинский индекс Миллимана.2012 г. Расходы американских семей на здравоохранение в 2012 г. впервые превышают 20 000 долларов США. Получено с http://publications.milliman.com/periodicals/mmi/pdfs/milliman-medical-index-2012.pdf. [Google Scholar]
  • Миттлер Дж. Н., Лэндон Б. Е., Фишер Э. С., Клири П. Д., Заславский А. М. Рыночные различия в интенсивности использования услуг Medicare и опыте получателей помощи. Исследования службы здравоохранения. 2010;45(3):647–669. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Montalvo I. План реализации программы закупок на основе стоимости больниц (VBP) центров Medicare и Medicaid Services (CMS).Сильвер-Спринг, Мэриленд: Американская ассоциация медсестер; 2008 г. Получено с http://finance.senate.gov/imo/media/doc/Montalvo%20Testimony.pdf. [Google Scholar]
  • Moody’s Investors Service . Новая волна консолидации некоммерческих больниц в целом позитивна. 2012. Получено с http://www.moodys.com/research/Moodys-New-wave-of-not-for-profit-hospital-consolidation-generally—PR_239897. [Google Scholar]
  • Национальная база данных показателей качества сестринского дела. NDNQI: преобразование данных в качественную помощь.Сильвер-Спринг, Мэриленд: Американская ассоциация медсестер; 2011. [Google Scholar]
  • Национальное общественное радио, Фонд Роберта Вуда Джонсона, Гарвардская школа общественного здравоохранения. Опрос: Больной в Америке. 2012. Май. Получено с http://www.rwjf.org/files/downloads/Cost_Quality%20Summary%20Final20120518.pdf. [Google Scholar]
  • Национальный форум по качеству . Стандарты, одобренные NQF. 2011. Получено с http://www.qualityforum.org/Measures_List.aspx. [Google Scholar]
  • Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K.Уровни медсестер и качество медицинской помощи в больницах. Медицинский журнал Новой Англии. 2002;346(22):1715–1722. [PubMed] [Google Scholar]
  • Needleman J, Buerhaus P, Pankratz VS, Leibson CL, Stevens SR, Harris M. Персонал медсестер и смертность в стационаре. Медицинский журнал Новой Англии. 2011;364(11):1037–1045. [PubMed] [Google Scholar]
  • Needleman J, Buerhaus PI, Stewart M, Zelevinsky K, Mattke S. Укомплектование медсестер в больницах: есть ли экономическое обоснование качества.Health Affairs (Millwood. 2006; 25(1):204–211. [PubMed] [Google Scholar]
  • Департамент здравоохранения и обслуживания пожилых людей штата Нью-Джерси. Отчет о штатном расписании больничных пациентов. Получено с http://web.doh. state.nj.us/apps2/nursestaffing/quarterly.aspx.[Google Scholar]
  • Генеральная прокуратура Марта Коакли. Изучение тенденций и факторов затрат на здравоохранение. 2010. 16 марта. Получено с http://www.mass. .gov/ago/docs/healthcare/final-report-w-cover-appendices-glossary.пдф. [Google Scholar]
  • Управление генерального инспектора. Нежелательные явления в больницах: национальная заболеваемость среди получателей Medicare. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб; 2010. (OEI-06-09-00090) [Google Scholar]
  • Управление генерального инспектора. Системы отчетности об инцидентах в больницах не фиксируют большинство случаев причинения вреда пациентам. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб; 2012. (OEI-06-09-00091) [Google Scholar]
  • Организация экономического кооперативного развития.Справочник ОЭСР 2011: Экономическая, экологическая и социальная статистика. Париж, Франция: Издательство ОЭСР; 2011. doi: 10.1787/factbook-2011-en. [Google Scholar]
  • Патрициан П.А., Лоан Л., Маккарти М., Фридман М., Дональдсон Н., Бингем М., Брош Л.Р. Связь сменного медперсонала с неблагоприятными событиями для пациентов. Журнал сестринского дела. 2011;41(2):64–70. [PubMed] [Google Scholar]
  • Pellico LH, Brewer CS, Kovner CT. Что недавно получившие лицензию зарегистрированные медсестры должны сказать о своем первом опыте.Сестринское мировоззрение. 2009;57(4):194–203. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ротберг М.Б., Авраам I, Линденауэр П.К., Роуз Д.Н. Улучшение соотношения числа медсестер и пациентов в качестве экономически эффективного вмешательства в области безопасности. Медицинская помощь. 2005;43(8):785–791. [PubMed] [Google Scholar]
  • Rothschild JM, Bates DW, Franz C, Soukup JR, ​​Kaushal R. Затраты и экономия, связанные с профилактикой неблагоприятных событий медсестрами интенсивной терапии. Журнал интенсивной терапии. 2009;24(3):e1–471. .e7 471. [PubMed] [Google Scholar]
  • Райан А.М., Налламоту Б.К., Димик Д.Б.Инициатива Medicare по публичной отчетности о качестве больниц оказала незначительное влияние или не повлияла на смертность от трех основных состояний. Дела здравоохранения. 2012;31(3):585–592. [PubMed] [Google Scholar]
  • Schuhmann TM. Управление финансами в здравоохранении. 2008. Финансовые показатели больниц: тенденции, за которыми стоит следить: финансовые показатели, полученные на основе данных отчетов о расходах Medicare, являются надежными инструментами для оценки эффективности работы больниц. Получено с http://findarticles.com/p/articles/mi_m3257/is_7_62/ai_n28072663/?tag=content;col1.[Google Scholar]
  • Скотт Р.Д. Прямые медицинские затраты на инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в больницах США и преимущества профилактики. Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2009. [Google Scholar]
  • Seago JA. Медсестринский персонал, модели оказания помощи и вмешательства. В: Марковиц А.Дж., Шоджания К.Г., Дункан Б.В., Макдональд К.М., Вахтер Р.М., редакторы. Обеспечение безопасности здравоохранения: критический анализ методов обеспечения безопасности пациентов. Rockville, MD: Агентство медицинских исследований и качества; 2001.стр. 423–446. [Google Scholar]
  • Шамлиян Т.А., Кейн Р.Л., Мюллер С., Дюваль С., Уилт Т.Дж. Экономия затрат, связанная с увеличением штата медработников в больницах неотложной помощи: симуляционное упражнение. Экономика сестринского дела. 2009;27(5):302–314. 331. [PubMed] [Google Scholar]
  • Song Y, Skinner J, Bynum J, Sutherland J, Wennberg JE, Fisher ES. Региональные различия в диагностических практиках. Медицинский журнал Новой Англии. 2010;363(1):45–53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Stanton MW, Rutherford M.Укомплектование штатов медсестер в больницах и качество медицинской помощи. Rockville, MD: Агентство медицинских исследований и качества; 2004. [Google Scholar]
  • Терри А.Дж., Уитмен М.В. Влияние экономического спада на школы медсестер. Экономика сестринского дела. 2011;29(5):252–256. 264. Получено из. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22372081. [PubMed] [Google Scholar]
  • Thungjaroenkul P, Cummings GG, Embleton A. Влияние численности медсестер на расходы больницы и продолжительность пребывания пациентов: систематический обзор. Экономика сестринского дела.2007;25(5):255–265. [PubMed] [Google Scholar]
  • Уолдман Д.Д., Келли Ф., Арора С., Смит Х.Л. Шокирующая стоимость оборота в здравоохранении. Обзор управления здравоохранением. 2004;29(1):2–7. [PubMed] [Google Scholar]
  • Вайс М.Е., Якушева О., Бобай К.Л. Анализ качества и затрат на укомплектование штатом медсестер, подготовку к выписке и использование после выписки. Исследования службы здравоохранения. 2011;46(5):1473–1494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Набор навыков медсестер, уровень укомплектованности медсестер и использование физических ограничений в больницах США: долгосрочное исследование

J Gen Intern Med.2017 янв; 32(1): 35–41.

, PhD, 1, 2 , доктор доктора доктора доктора доктора доктора доктора доктора, 3 и доктор домиков, 3 и мд 4, 5

Vincent S. STAGGS

1 Услуги здравоохранения и Исследования результатов, детские больницы и клиники милосердия, 2401 Gillham Rd, Kansas City, 64108 MO USA

2 Медицинский факультет Университета Миссури-Канзас-Сити, 2411 Holmes St, Kansas City, MO 64108 USA

Danielle M. Olds

3 Школа медсестер, Медицинский центр Канзасского университета, 3901 Rainbow Blvd, Канзас-Сити, Канзас 66160 США

Эмили Крамер

3 Школа медсестер, Канзасский медицинский центр Университета Канзаса, 3901, 3901 Город, Канзас 66160 США

Рональд И.Shorr

4 Гериатрический исследовательский, образовательный и клинический центр (GRECC), Медицинский центр администрации ветеранов Малкома Рэндалла, Гейнсвилл, Флорида, США

5 Департамент эпидемиологии, Университет Флориды, 2004 Моури-роуд, а/я 100231, Гейнсвилл , FL 32610 USA

1 Health Services and Outcomes Research, Children’s Mercy Hospitals and Clinics, 2401 Gillham Rd, Kansas City, 64108 MO USA

2 Медицинский факультет Университета Миссури-Канзас Холмс, 24111 , Kansas City, MO 64108 USA

3 Школа медсестер, Медицинский центр Университета Канзаса, 3901 Rainbow Blvd, Kansas City, KS 66160 USA

4 Гериатрический исследовательский, образовательный и клинический центр (GRECC), Malcom Randall Медицинский центр Управления по делам ветеранов, Гейнсвилл, Флорида, США

5 Департамент эпидемиологии, Университет Флориды, 2004 Mowry Road, PO Box 100231, Gainesville , FL 32610 USA

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 21 марта 2016 г.; Пересмотрено 21 июня 2016 г .; Принято 20 июля 2016 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии вы должным образом указываете автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Справочная информация

Хотя вполне вероятно, что набор медсестер связан с использованием физических ограничений в больницах, это не было точно установлено. Это может быть связано с ограничениями в предыдущих перекрестных анализах, в которых отсутствовал адекватный контроль неизмеренных различий в переменных на уровне пациентов между отделениями сестринского ухода.

Цель

Провести лонгитюдное исследование с подразделениями, выступающими в качестве собственного контроля, для изучения того, связано ли укомплектование персоналом медсестер по отношению к среднему долгосрочному показателю отделения с использованием удерживающих устройств.

Дизайн

Мы проанализировали лонгитюдные данные за 17 кварталов с использованием смешанной логистической регрессии, смоделировав квартальные шансы использования средств сдерживания в зависимости от квартального укомплектования персоналом по отношению к среднему укомплектованию подразделения по исследуемым кварталам.

Субъекты

3101 терапевтическое, хирургическое и медико-хирургическое отделение в больницах США, включенных в Национальную базу данных показателей качества сестринского дела за 2006–2010 гг. Подразделения должны были сообщить как минимум об одном квартале с использованием средств сдерживания и об одном квартале без них.

Основные показатели

Мы изучили две переменные штатного расписания медсестер: штатное расписание (общее количество часов ухода за пациентом в день) и сочетание навыков ухода (доля часов ухода, предоставляемая медсестрами). Результатами были любое использование средств фиксации, независимо от причины, и использование средств фиксации для предотвращения падения.

Основные результаты

Набор навыков ухода за больными обратно коррелировал с использованием удерживающих устройств для предотвращения падения и по любой причине. По сравнению со средними кварталами, шансы на применение средств фиксации для предотвращения падения и любых средств фиксации были соответственно на 16 % (95 % ДИ: 3–29 %) и 18 % (95 % ДИ: 8–29 %) выше для кварталов с очень низким набором навыков.

Выводы

В этом лонгитюдном исследовании была выявлена ​​сильная отрицательная корреляция между сестринскими навыками и использованием физических ограничений. Обеспечение постоянно адекватного сочетания навыков должно сократить использование ограничений.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: физическое сдерживание, штат медсестер, безопасность пациентов, падения, качество ухода

ВВЕДЕНИЕ

Физическое сдерживание является распространенным нежелательным явлением в здравоохранении. 1 4 Определяется Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) как «любой ручной метод, физическое или механическое устройство, материал или оборудование, прикрепленное к телу пациента или прилегающее к нему, которое человек не может легко удалить которые ограничивают свободу передвижения или нормальный доступ к своему телу», 5 физические ограничения могут включать в себя ремни, рукавицы, жилеты, поручни, гериатрические стулья и другие приспособления.Использование таких устройств стало предметом пристального внимания, поскольку физическое сдерживание может привести к возбуждению, спутанности сознания, ухудшению состояния, пролежням, удушению, смерти и неблагоприятным психологическим последствиям. 3 Из-за этих серьезных последствий использование физических средств сдерживания является частью публичной отчетности домов престарелых через веб-сайт CMS Nursing Home Compare, 6 , и исследователи начали изучать корреляты использования средств сдерживания в различных условиях. 1 , 2 , 7

Укомплектование штатов медсестер находится в центре внимания исследований результатов лечения пациентов из-за роли медсестер в оказании непосредственной помощи пациентам.Переменные штатного расписания медсестер были связаны с рядом исходов для пациентов и их удовлетворенностью. 8 17 Исследователи изучили показатели как количества, так и качества укомплектования персоналом, включая соотношение числа медсестер и пациентов, количество часов медсестер на пациента в день и набор навыков медсестер, обычно определяемый как доля общего количества отработанных медсестер часов по РН. 18 20

Большинство исследований, изучающих укомплектованность медсестер как коррелят использования удерживающих устройств, были сосредоточены на домах престарелых. 21 27 Взаимосвязь между укомплектованием персоналом и использованием средств фиксации в больницах изучена недостаточно, а результаты исследований на сегодняшний день неубедительны, возможно, из-за неадекватного контроля ненаблюдаемых различий между отделениями (например, состав пациентов). 28 30 Наша цель состояла в том, чтобы изучить взаимосвязь уровня медсестер и набора навыков с использованием удерживающих устройств.

МЕТОДЫ

Образец и данные

Национальная база данных показателей качества сестринского дела (NDNQI) предоставила ежеквартальные данные по ограничениям и ежемесячные данные о штатном составе медсестер из терапевтических, хирургических и медико-хирургических отделений в больницах неотложной помощи США для 17- квартальный учебный период октябрь 2006 г. – декабрь 2010 г.Участие в NDNQI является добровольным. Данные были собраны под контролем Комитета по изучению человека в Медицинском центре Канзасского университета.

Больницы NDNQI ежемесячно сообщают данные о штатном расписании медсестер для участвующих отделений. Эти данные включают ежемесячное количество отработанных (не запланированных) часов сестринского ухода медицинскими сестрами, лицензированными практическими/профессиональными медсестрами и вспомогательным персоналом, закрепленным за отделением. Часы, отработанные студентами и медицинским персоналом, которые не тратят более 50 % своего времени на непосредственный уход, исключаются.Больницы также сообщают о ежемесячной переписи пациентов по каждому отделению.

Больницы NDNQI собирают данные о физических ограничениях во время опроса, проводимого ежеквартально в каждом участвующем отделении. В назначенный день обследования персонал отделения записывает общее количество обследованных пациентов, возраст и пол каждого обследованного пациента, а также количество зафиксированных пациентов. Для каждого обездвиженного пациента персонал отделения указывает клиническое обоснование ограничения, выбрав один или несколько из следующих пунктов: предотвращение падения при вставании с кровати без посторонней помощи, предотвращение удаления медицинского оборудования или терапевтических средств, снижение вероятности причинения вреда другим людям, уменьшить вероятность причинения вреда себе, другим и неизвестным.Эти данные, наряду с переписью единиц в день обследования, сообщаются в NDNQI.

Из 6279 единиц в исходном наборе данных, предоставивших данные об ограничениях в течение периода исследования, 5503 предоставили данные как об ограничениях, так и о штатном расписании как минимум за два квартала. Чтобы позволить нам изучить внутриотдельные различия в укомплектовании персоналом между кварталами с сообщениями об использовании средств сдерживания и без них, при этом каждое подразделение служило своим собственным контролем, выборка была дополнительно ограничена подразделениями, по крайней мере в одном квартале, в которых сообщалось об использовании средств сдерживания для одного или больше пациентов и не менее одной четверти пациентов, в которых не было сообщений об использовании удерживающих устройств.Данные из отделений, исключенных из-за сообщения об отсутствии использования средств фиксации в каком-либо квартале или об использовании средств фиксации в каждом квартале, были сохранены для сравнения с выборкой исследования, которая включала 3101 единицу из 869 больниц.

Переменные

Исходы

В исследовании мы изучили два дихотомических исхода: один показатель, касающийся использования средств удерживания для любых целей, был зарегистрирован по крайней мере для одного пациента в отделении в ежеквартальном сообщалось о цели предотвращения падения.В описательных целях мы также рассчитали общую распространенность применения средств фиксации в каждом отделении (доля от общего числа пациентов, которые применяли средства фиксации во время исследования) и распространенность средств фиксации для предотвращения падения (доля пациентов, которые применяли средства фиксации для предотвращения падения).

Переменные штатного расписания медсестер

В качестве меры кадрового обеспечения мы рассчитали квартальное общее количество часов ухода на пациента в день (TNHPPD) для каждого отделения как сумму общего количества часов ухода за больным за квартал, деленную на общее количество дней пребывания в стационаре за квартал.В дополнение к расчету средней численности персонала каждого подразделения по кварталам, мы классифицировали ежеквартальную численность персонала каждого подразделения на основе его расстояния в стандартных отклонениях (СО) выше или ниже этого среднего значения. Затем кварталы были классифицированы как «средние» для уровней в пределах 0,5 СО от среднего, «низкие» («высокие») для уровней на 0,5–1,25 СО ниже (выше) среднего и «очень низкие» («очень высокие») для уровней. уровни >1,25 SD ниже (выше) среднего.

Мы рассчитали ежеквартальное сочетание навыков каждого подразделения как долю общего количества часов ухода за кварталом, предоставляемых RN.Как и в случае с TNHPPD, эти значения были стандартизированы для каждого подразделения, чтобы отразить разницу в SD между квартальным набором навыков и средним набором навыков подразделения по кварталам исследования, и использовались для классификации каждого квартала как «очень низкий», «низкий» и т. д.

Ковариаты

Демографические переменные больниц включали регион переписи населения США, размер койки (<300 или ≥300 коек), статус преподавателя и местоположение (столичный или не столичный). Две индикаторные переменные для типа отделения использовались для сравнения шансов ограничения свободы для медицинских, хирургических и медико-хирургических отделений.Чтобы обеспечить некоторый контроль над различиями в составе пациентов внутри отделения, мы рассчитали средний возраст обследованных пациентов и долю обследованных пациентов, которые были мужчинами, по данным ежеквартального опроса для каждого квартала отделения. Средний возраст и доля мужчин были закодированы как отсутствующие для кварталов, в которых соответствующая информация была доступна менее чем для 25 % обследованных пациентов. Объем пациентов измерялся как ежеквартальные пациенто-дни.

Анализы

Ограничение по любой причине

В первом анализе мы проанализировали данные для полной выборки исследования (единицы, имеющие по крайней мере одну четверть с использованием и одну четверть без использования ограничения).Используя модели смешанной логистической регрессии, соответствующие процедуре GLIMMIX в SAS 9.4, мы оценили вероятность того, что подразделение сообщит об использовании средств сдерживания в течение квартала, в зависимости от уровня укомплектования персоналом и сочетания навыков. Случайные перехваты единиц и больниц были включены для учета корреляции из-за кластеризации. Объясняющие переменные включали характеристики больницы (регион переписи, размер койки, статус преподавания и местоположение), количество пациентов, средний уровень укомплектованности персоналом (TNHPPD), категорию уровня укомплектованности персоналом (очень низкий, низкий и т. д.), средний набор навыков, категорию набора навыков, тип подразделения, средний возраст и доля мужчин.Год и квартал были включены в качестве переменных классификации для контроля временной тенденции и сезонности.

Категория уровня персонала и категория набора навыков рассматривались как классификационные переменные, чтобы можно было легко интерпретировать немонотонные связи между укомплектованием персоналом и шансами ограничения. Для обеих переменных мы установили «среднее» в качестве референтной категории и оценочные отношения шансов для остальных четырех категорий. Поскольку эти классификационные переменные были основаны на стандартизированных значениях TNHPPD и наборе навыков, они отражали только различия внутри (а не между) подразделениями между исследуемыми кварталами.

Средства фиксации для предотвращения падения

Во втором анализе мы смоделировали вероятность того, что единица сообщит об использовании средств фиксации для предотвращения падения за квартал. Чтобы каждая единица могла служить своим собственным контролем, этот анализ был ограничен единицами, имеющими по крайней мере один квартал, в котором сообщалось об использовании удерживающих устройств для предотвращения падения, и один квартал, в котором этого не было. Этот анализ был идентичен первому, за исключением переменной результата и выборки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 39 322 полных кварталов в наборе выборочных данных 891 (2.3 %) отсутствовали данные о персонале, а 1 598 (4,1 %) отсутствовали данные об ограничениях. Больницы входят в NDNQI и выходят из нее с течением времени, а подразделения начинают и могут прекращать сообщать данные об ограничениях в разное время; таким образом, только кварталы с отсутствующими данными об ограничениях между первым кварталом и последним кварталом представления данных об ограничениях в течение периода исследования считались отсутствующими данными об ограничениях. Средний возраст и доля мужчин отсутствовали в 624 (1,7 %) и 583 (1,5 %) из 37 724 кварталов, в которых сообщались данные об ограничениях.Если исключить кварталы с отсутствующими ограничениями, персоналом, средним возрастом или долей мужчин, для статистического моделирования осталось 36 202 (92,1 %) квартала.

В выборке исследования было 3101 единиц из 869 больниц. Среди 853 больниц, по которым были доступны демографические данные, 790 (93 %) были расположены в городских районах, 411 (48 %) были учебными заведениями, а 523 (61 %) имели менее 300 коек. На Северо-Восток, Средний Запад, Юг и Запад переписи приходилось 212 (25 %), 99 (12 %), 415 (49 %) и 127 (14 %) больниц соответственно.

Описательная статистика для исследуемой выборки, набор единиц, сообщающих об отсутствии использования средств фиксации, и набор единиц, сообщающих об использовании средств фиксации в каждом квартале, представлены в таблице . По сравнению с подразделениями в выборке исследования, подразделения, никогда не сообщавшие об использовании средств сдерживания, как правило, были меньше, больший процент составляли хирургические отделения, а меньший процент — медицинские учреждения. Подразделения в исследуемой выборке сообщили о 15 014 пациентах с ограниченным доступом (1,6%) из 923 556 обследованных пациентов. Сообщалось, что предотвращение падений является оправданием для 7 604 (51 %) таких удерживающих устройств.Среднее количество пациентов, оцененных на предмет стеснения, на ежеквартальное обследование составило 24,5.

Таблица 1

Настольная статистика 1

Описательная статистика для изучения Образец, Единицы, отчеты без сдержанности, а единицы, используя ограничение Каждый квартал

.64. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Айдин С., Дональдсон Н., Аронов Х.У., Фридман М., Браун Д.С. Улучшение ситуации с падением пациентов в больницах: использование кадровых характеристик и процессов оказания помощи. J Nurs Adm. 2015;45(5):254–62. doi: 10.1097/NNA.0000000000000195. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Уитмен Г.Р., Дэвидсон Л.Дж., Серейка С.М., Руди Э.Б. Кадровое обеспечение и схема использования механических средств фиксации в системе нескольких больниц.Нурс Рез. 2001;50(6):356–62. doi: 10.1097/00006199-200111000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Бенбенбишти Дж., Адам С., Эндакотт Р. Использование средств физического сдерживания в отделениях интенсивной терапии в Европе: исследование PRICE. Медсестры интенсивной терапии. 2010;26(5):241–5. doi: 10.1016/j.iccn.2010.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Стэггс В.С., Дантон Н. Связь между показателями падений без посторонней помощи в стационаре и уровнями зарегистрированных и незарегистрированных медсестер. Int J Qual Health Care.2014;26(1):87–92. doi: 10.1093/intqhc/mzt080. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Стэггс VS. Показатели травматизма в стационарных психиатрических отделениях: связи с укомплектованием штатов дипломированными медсестрами и другим сестринским персоналом. Психиатр Серв. 2015;66(11):1162–6. doi: 10.1176/appi.ps.201400453. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Озеро ET, Cheung RB. Являются ли падения пациентов и пролежни чувствительными к медицинскому персоналу? Уэст Дж. Нурс Рез. 2006;28(6):654–77. doi: 10.1177/01939459062.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Дональдсон Н., Шапиро С. Влияние обязательного штатного расписания медсестер в больницах неотложной помощи в Калифорнии: синтез литературы. Политика Политик Нурс Практ. 2010;11(3):184–201. doi: 10.1177/15271544103

. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Серрат Т. Соотношение числа медсестер и пациентов в Калифорнии, часть 1: 8 лет спустя, что мы знаем о результатах на уровне медсестер? J Nurs Adm. 2013;43(9):475–80. doi: 10.1097/NNA.0b013e3182a23d6f. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Серрат Т.Соотношение числа медсестер и пациентов в Калифорнии, часть 2: 8 лет спустя, что мы знаем о результатах на уровне больниц? J Nurs Adm. 2013;43(10):549–53. doi: 10.1097/NNA.0b013e3182a3e906. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Унру Л., Джозеф Л., Стрикленд М. Прогулы медсестер и рабочая нагрузка: негативное влияние на использование удерживающих устройств, отчеты об инцидентах и ​​смертность. J Ад Нурс. 2007;60(6):673–81. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04459.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Хе Дж., Стэггс В.С., Бергквист-Берингер С., Дантон Н.Временные тенденции и сезонность на уровне единиц в частоте внутрибольничных пролежней в больницах неотложной помощи США. Рес Нурс Здоровье. 2013;36(2):171–180. doi: 10.1002/nur.21527. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Макхью, доктор медицины. Штат медсестер в больницах и готовность общественного здравоохранения к чрезвычайным ситуациям: последствия для политики. Медсестры общественного здравоохранения. 2010;27(5):442–9. doi: 10.1111/j.1525-1446.2010.00877.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Лэнгли Г., Шмолльгрубер С., Иган А. Ограничения в отделениях интенсивной терапии — исследование смешанного метода.Медсестры интенсивной терапии. 2011;27(2):67–75. doi: 10.1016/j.iccn.2010.12.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Лай ЦКИ. Медсестры, использующие физические ограничения: обвиняемые также являются жертвами? Исследование с использованием фокус-групповых интервью. БМЦ Нурс. 2007; 6:5. doi: 10.1186/1472-6955-6-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Влияние сочетания случаев и случайных вариаций на показатели качества лечения рака молочной железы и их ранжирование

https://doi.org/10.1016/j.jval.2019.12. 014Получить права и содержание

Основные моменты

Измерение показателей качества стимулирует улучшение качества в целом, но на сравнения и ранжирование отдельных больниц влияет достоверность показателя качества (например, набор случаев) и надежность (например, случайная вариация ).

Корректировка с учетом состава случаев и случайной вариации уменьшила вариабельность больниц и изменила рейтинг больниц по 6 показателям качества рака молочной железы, которые обычно используются в Нидерландах.

Сравнение и ранжирование результатов работы отдельных больниц следует проводить с осторожностью, если они основаны на показателях, которые не были проверены на достоверность и надежность.

Резюме

Цели

Сравнение больниц для улучшения качества помощи требует достоверных и надежных показателей качества.Мы стремились проверить достоверность и надежность 6 индикаторов рака молочной железы путем количественной оценки влияния набора случаев и случайных вариаций.

Методы

Общенациональная популяционная база данных включала 79 690 пациентов с раком молочной железы из 91 голландской больницы в период с 2011 по 2016 год. Были рассчитаны следующие показатели: (1) иррадикальная органосохраняющая хирургия (BCS) по поводу инвазивного заболевания, ( 2) иррадикальная BCS для протоковой карциномы in situ, (3) лечение с сохранением контура молочной железы, (4) магнитно-резонансная томография (МРТ) перед неоадъювантной химиотерапией, (5) лучевая терапия местно-распространенного заболевания и (6) хирургия в течение 5 недель с момента постановки диагноза.Корректировка смешанного случая и случайной вариации выполнялась с помощью многопараметрических моделей логистической регрессии с фиксированным и случайным эффектом. Возможность ранжирования количественно определяла различия между больницами, представляющие собой необъяснимые различия, которые могут быть результатом уровня качества медицинской помощи, как низкого (<50%), среднего (50–75%) или высокого (>75%).

Результаты

Все показатели показали межбольничную вариацию с широкими (межквартильными) диапазонами. Корректировка по совокупности случаев уменьшила вариацию показателей с 1 и 3 по 5.Корректировка случайной вариации (далее) уменьшила вариацию по всем показателям. Корректировка с учетом состава случаев и случайных вариаций повлияла на показатели показателей отдельных больниц и их рейтинг. Ранжирование было плохим для индикаторов 1, 2 и 5 и средним для 3, 4 и 6. Хотя измерение показателей качества может стимулировать улучшение качества в целом, сравнения и суждения о работе отдельных больниц следует проводить с осторожностью, если они основаны на показателях, которые не были проверены или скорректированы на достоверность и надежность, особенно при сравнительном анализе.

Ключевые слова

рак молочной железы

рейтинг больниц

показатели качества

качество медицинской помощи

надежность

валидность

Рекомендуемые статьи Опубликовано Elsevier Inc.

Набор навыков медсестер в европейских больницах: кросс-секционное исследование связи со смертностью, рейтингом пациентов и качеством обслуживания экономия расходов и реформы системы здравоохранения сливаются воедино, создавая трудный выбор при распределении ресурсов.1–3 По своей сути стационарное лечение является трудоемким. Реформы здравоохранения сделали его еще более значимым за счет сокращения продолжительности пребывания в стационаре и направления дискреционной госпитализации в амбулаторные учреждения, так что у оставшихся стационарных пациентов возникают более сложные потребности в уходе. Медицинские достижения и новые технологии, скорее всего, увеличили потребность в медицинском персонале в больницах, а не уменьшили ее.4 Растущее использование коек интенсивной терапии, где больше всего профессиональных медсестер, является лишь одним из примеров.

Тем не менее, в политических и управленческих дискуссиях сохраняется представление о том, что больницы должны иметь возможность перейти на более низкий штат высококвалифицированных работников, таких как профессиональные медсестры, для снижения затрат по примеру других секторов экономики.5 , 6 Предпосылка заключается в том, что меньшее количество высококвалифицированных/более дорогих профессиональных медсестер, поддерживаемых менее квалифицированными помощниками с более низкой заработной платой, приведет к снижению затрат на уход без неблагоприятного влияния на результаты лечения пациентов, хотя доказательства в поддержку таких утверждений отсутствуют. Политические лидеры в Англии недавно ввели категорию сиделок в больницах, называемую «младшая медсестра», что похоже на должность зарегистрированной медсестры, которая была постепенно упразднена в 1990-х годах. предлагается обучение на рабочем месте) было сделано в связи с обеспокоенностью по поводу низкого качества стационарного ухода9,10 и того, что набор навыков медсестер в больницах Национальной службы здравоохранения (NHS) уже является одним из самых низких в Европе.11

Политические дебаты в Европе о наборе навыков в больницах происходят в контексте, когда данные ограничены и существуют значительные различия в наборе навыков между странами и внутри них. медсестер в Германии до 57% профессиональных медсестер в Англии и 54% в Испании.16 Разница в наборе навыков медсестер в больницах внутри стран велика, как показано в больницах NHS в Англии, где набор навыков медсестер варьируется от 79% профессиональных медсестер. в некоторых больницах до 47% в других.17

Качество данных о результатах сочетания сестринских навыков в Европе очень ограничено, как отмечено в систематическом обзоре Cochrane Collaboration.4,18 Jarman et al многобольничные исследования результатов сочетания навыков медсестер в Европе показали, что более высокая доля вспомогательных медсестер (помощников медсестер с ограниченной подготовкой) была связана с более высокой госпитальной смертностью. Точно так же недавнее исследование больниц NHS подтвердило, что большее количество вспомогательных медицинских работников (т.е. помощников медсестер) было связано с более высокой смертностью.20 Большинство исследований сочетания навыков медсестер проводилось в больницах США, где применимость к европейским условиям неизвестна. 21–24 Исследования в США в целом пришли к выводу, что сочетание навыков больниц с пропорционально более медсестер компенсируется сокращением продолжительности пребывания в стационаре, меньшим использованием интенсивной терапии, меньшим количеством дорогостоящих нежелательных явлений, таких как внутрибольничные инфекции, и более низкими показателями повторной госпитализации. при оказании помощи замена малоквалифицированных лицензированных практических медсестер с меньшим количеством лет обучения профессиональными медсестрами приведет к снижению госпитальной смертности, сокращению продолжительности пребывания в больнице, уменьшению количества осложнений и чистой экономии.30

Целью данного документа является предоставление информации для принятия управленческих и политических решений о наборе навыков медсестер в больницах в Европе посредством анализа связи между набором навыков медсестер и смертностью пациентов, рейтингами пациентов и показателями качества ухода в больницах. в шести странах Европы: Бельгии, Англии, Финляндии, Ирландии, Испании и Швейцарии. Мы также считаем связь между набором навыков медсестер и факторами, связанными с удержанием профессиональных медсестер в стационарном уходе за больными, важной с учетом данных о существующей и будущей нехватке больничных медсестер в Европе.31 Наше исследование существенно дополняет эмпирические данные за счет своей направленности на несколько стран и использования аналитических стратегий для отделения набора навыков медсестер от общей численности персонала — ограничение предыдущего исследования. Кроме того, мы впервые оцениваем сочетание навыков медсестер с учетом образовательной квалификации профессиональных медсестер и в контексте качества рабочей среды в больнице, которые потенциально повышают или снижают производительность медсестер.32

Данные и методы

Данные включают данные о выписке пациентов из больниц, административную информацию больниц и опросы медсестер и пациентов из шести стран, участвовавших в исследовании RN4CAST, в котором были данные из всех четырех источников: Бельгии, Англии, Финляндии, Ирландии, Испании и Швейцарии.Это крупнейшее в своем роде исследование, основанное на данных. Для анализа исходов, о которых сообщили медсестры, были взяты данные от 13 077 медсестер из репрезентативной выборки из 243 больниц в шести странах. Для анализа смертности пациентов данные были взяты из подмножества 188 из 243 больниц (77%), для которых были доступны подробные результаты лечения пациентов на индивидуальном уровне, и включали 275 519 хирургических пациентов. Анализ оценок ухода пациентов включал 182 из 243 больниц (75%), в которых было опрошено 18 828 пациентов.

Подробные отчеты о дизайне исследования RN4CAST в 12 странах, выборке больниц, опросах пациентов и медсестер, а также сборе историй выписки хирургических пациентов были представлены в предыдущих отчетах.11,33,34 Наиболее важные здесь повторяются особенности схемы и методов, относящиеся к шести странам, включенным в настоящий анализ.

Выборки больниц, медсестер и пациентов

Для обследований медсестер, которые проводились в 2009–2010 гг., были отобраны репрезентативные выборки не менее 30 больниц общей неотложной помощи с не менее чем 100 койками в каждой стране.Количество больниц варьировалось от всех 30 больниц в Ирландии до 67 в Бельгии. Медицинские и хирургические отделения были отобраны случайным образом в каждой больнице, и были опрошены все профессиональные медсестры, оказывающие непосредственный уход за пациентами в этих отделениях. В Бельгии, Финляндии и Швейцарии также были опрошены пациенты в тех же больницах и в тех же отделениях, что и медсестры, а в Ирландии и Испании были опрошены пациенты из подмножеств больниц, в которых были опрошены медсестры. В Англии были опрошены все взрослые пациенты, выписанные из исследовательских больниц в период с июня по август 2010 г.В пяти из шести стран — во всех, кроме Англии — в качестве инструмента опроса пациентов использовался опрос, проведенный Агентством США по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ) для оценки поставщиков медицинских услуг и систем (HCAHPS) больницами35. Опросы пациентов проводились в период с 2009 по 2010 год. , и включала однодневную перепись пациентов в исследовательских отделениях в каждой больнице, которые могли участвовать и понимали один из восьми доступных языков анкеты. В Англии мы проанализировали данные из исследовательских больниц, используя опрос взрослых стационаров NHS 2010 года.36 Уровень ответа медсестер в шести европейских странах в среднем составлял 58%, а уровень ответа пациентов — 51%.

Данные о смертности относятся к послеоперационным пациентам, выписанным из исследуемых больниц в год, наиболее близкий к опросу медсестер, который варьировался по странам с 2007 по 2009 год.33 Мы включили всех пациентов, выписанных из исследуемых больниц в возрасте 50  лет и старше, которые оставались в больнице в течение не менее 2  дней и подвергшихся обычной общей, ортопедической или сосудистой хирургии, и для которых были доступны полные данные о сопутствующих заболеваниях, присутствующих при поступлении, типе операции, статусе выписки и других переменных, используемых для корректировки риска.Общие операции и сопутствующие заболевания были определены в соответствии с процедурами, опубликованными ранее . 22 ,37 ,38 Данные были закодированы во всех странах в соответствии со стандартным протоколом с использованием вариантов 9-й или 10-й версии Международной классификации болезней.39

Участие пациентов

Пациенты не были участниками первоначального дизайна общего исследования но были активными участниками разработки показателей опыта пациентов с уходом, используемых в исследовании.При разработке опроса HCAHPS AHRQ провела интервью с пациентами, фокус-группы пациентов, тестирование предметов пациентами и многочисленные небольшие полевые испытания.40 Кроме того, Центры услуг Medicare и Medicaid41 предложили три возможности для общественного обсуждения HCAHPS и ответили на более чем 1000 комментариев. до окончательной доработки инструмента, используемого в 5 из 6 стран в этом исследовании. Институт Пикера, разработчик опроса взрослых стационарных пациентов NHS, использованного в этом исследовании в Англии, использовал фокус-группы пациентов и когнитивные интервью с пациентами во время пилотного тестирования.Пациентам была предложена одна страница, чтобы описать, что они думают о стационарном вопроснике и какие аспекты ухода за пациентами были для них наиболее важными. Качественное исследование не выявило основных вопросов, отсутствующих в опросе, но оно привело к незначительным изменениям, которые были включены. уход за пациентами, которые были наиболее важны для них.Каждая страновая группа набрала 7–12 пациентов, которые в течение года были госпитализированы, чтобы оценить вопросы HCAHPS; в общей сложности 68 пациентов приняли участие в процессе обзора. Пациенты дали HCAHPS высокие оценки понятности и релевантности.43

Пациенты в нашем исследовании анонимны. У нас есть подробный план распространения результатов исследования через печать, радиовещание и социальные сети в каждой стране-участнице. Мы с благодарностью отметили вклад участвующих пациентов в разделе благодарности.

Первичные показатели

Характеристики медсестер в больницах

Мы использовали четыре различных показателя характеристик медсестер в исследуемых больницах, каждый из которых был получен путем агрегирования ответов медсестер на вопросы обследования на уровне больницы. Кадровые показатели были рассчитаны для дневной смены только из-за существенной разницы в штатном расписании в ночное время. Набор навыков медсестер был рассчитан для каждой больницы путем деления количества профессиональных медсестер на количество непосредственного медицинского персонала всех квалификаций, которые, по словам каждой медсестры, присутствовали в их отделении в последнюю смену, и усреднения этих соотношений по всем респондентам-медсестрам. в каждой больнице.Более высокие коэффициенты указывают на более богатый набор навыков. Профессиональные медсестры в Европе соответствуют минимальным стандартам, опубликованным Европейской комиссией, включая не менее 10  лет общего образования на уровне средней школы плюс 3  года обучения сестринскому делу, которое может быть получено в профессиональном учреждении или университете. Основное отличие профессиональных медсестер в Европе заключается в том, имеют ли они квалификацию бакалавра или нет. Требования к обучению и правила, регулирующие работу младших медсестер, сильно различаются в больницах Европы, и наша мера не различает младших медсестер по особенностям их квалификации.44–45 Общее штатное расписание было рассчитано путем деления общей численности сестринского персонала (включая профессиональных медсестер и других) на количество пациентов, которые, по словам каждой медсестры, находились в их отделении в последнюю смену, и усреднения этих соотношений по всем медсестрам. респондентов в каждой больнице. Затем эти средние значения были умножены на 25, среднее количество пациентов в отделении, поэтому полученные числа показывают, сколько персонала присутствовало на каждых 25 пациентов в каждой больнице.Более высокие коэффициенты указывают на более благоприятное кадровое обеспечение. Образование медсестер — это процент всех профессиональных медсестер в каждой больнице, сообщивших, что они имеют степень бакалавра. Рабочая среда медсестер в каждой больнице измерялась с использованием Шкалы практической среды Индекса работы медсестер (PES-NWI), международно утвержденной меры. 1) управленческая поддержка сестринского дела, (2) участие медсестер в делах больницы, (3) отношения между врачом и медсестрой, (4) повышение качества ухода и (5) достаточность персонала и ресурсов.Мы измеряем рабочую среду в больнице путем усреднения ответов всех медсестер в каждой больнице (оцениваемых от 1 до 4) на вопросы, входящие в первые четыре субшкалы. Подшкала укомплектованности персоналом и адекватности ресурсов была исключена из-за ее высокой корреляции с прямыми показателями укомплектования персоналом медсестер, включенными в аналитические модели, как и в предыдущих исследованиях. работа в разные смены на разных подразделениях в разные дни.Таким образом, с нашими данными невозможно определить согласованность между медсестрами одной смены в одном и том же отделении в одной и той же больнице в один и тот же день. Но при достаточно большом количестве и во многих случаях очень большом количестве медсестер во всех наших исследуемых больницах мы уверены, что, когда мы суммируем эти числа по медсестрам на уровне больницы, мы получим разумные оценки сочетания навыков и общего персонала.

Прочие характеристики больниц

При анализе результатов лечения пациентов и результатов, о которых сообщают медсестры, мы учитывали размер больницы, технологии и статус преподавания.Размер больницы был равен количеству коек. Учебный статус отличал больницы, которые не были учебными (без ординаторов или стипендиатов), и учебные больницы (в которых были ординаторы или стипендиаты). В больницах с высокими технологиями были помещения для операций на открытом сердце, крупных трансплантаций органов или того и другого. Фиктивная переменная учитывает неизмеренные различия между странами.

Смертность пациентов

Записи о выписке пациентов позволяют нам определить, умерли ли пациенты в больнице в течение 30 дней после поступления.В нашем анализе ассоциаций между характеристиками медсестер в больнице и вероятностью смерти мы рискуем скорректировать эти вероятности, контролируя возраст пациента, пол, тип госпитализации (неотложная/плановая), 43 фиктивные переменные, указывающие на тип операции, и 17 фиктивных переменных, указывающих на имеющиеся сопутствующие заболевания. при поступлении, которые включены в Charlson Comorbidity Index.33 ,48

Рейтинги пациентов

Во всех странах, кроме Англии, пациентов просили оценить свои больницы по шкале от 0 (наихудший из возможных) до 10 (наилучший из возможных).В Англии пациентов спрашивали, как бы они оценили помощь, полученную в их больнице, как отличную, очень хорошую, хорошую, удовлетворительную или плохую. Мы классифицировали пациентов как дающих низкую оценку своей больнице, если в Англии они описывали свою помощь как нечто менее чем превосходное, или если в других странах они оценивали свою больницу как 8 или меньше. Это соответствует способу, которым оценки пациентов «кодируются сверху» в опросе HCAHPS.35

Исходы, о которых сообщили медсестры

Девять исходов, о которых сообщили медсестры, были измерены путем создания простых дихотомических переменных.Низкое или плохое качество ухода за пациентами оценивалось как доля медсестер, которые по одному пункту опроса сообщили, что качество ухода в их отделениях было удовлетворительным или плохим. Было показано, что качество ухода, оцениваемое медсестрами, в значительной степени связано с независимыми показателями результатов лечения пациентов, такими как смертность.49 Качество ухода также косвенно оценивалось как доля медсестер, которые рекомендовали бы их больницу друзьям и семье. Низкая или плохая оценка безопасности пациентов оценивалась как доля медсестер, которые поставили своему отделению плохую или удовлетворительную оценку безопасности. Культура безопасности пациентов была оценена с использованием ответов на семь вопросов, которые, такие как уровень безопасности пациентов, были получены на основе опроса больниц Агентства медицинских исследований и качества по культуре безопасности пациентов, и в ходе которого медсестер спрашивали, считают ли они, что их ошибки были упреканы им, утрачивается ли важная информация о пациентах во время смены смен и показывают ли действия руководства больницы, что безопасность пациентов является главным приоритетом среди прочего.50 Плохая культура безопасности пациентов оценивалась как доля медсестер, чьи ответы на три или более семь предметов указывали на небезопасные условия.Мы оценили неблагоприятные события, о которых сообщали медсестры, подсчитав долю медсестер, которые сообщили, что (1) пролежни, (2) падения с травмами и (3) инфекции мочевыводящих путей возникали время от времени или часто (сочетая «несколько раз в месяц», «несколько раз в месяц»). раз в неделю», «несколько раз в неделю» и «каждый день»), а не редко или никогда (сочетание категорий «никогда», «несколько раз в год или реже» и «раз в месяц или реже»). Неудовлетворенность работой медсестры была оценена с использованием одного пункта, в котором медсестер спрашивали, насколько они удовлетворены своей текущей работой .Выгорание медсестер измерялось с помощью подшкалы эмоционального истощения опросника Maslach Burnout Inventory,51 инструмента, надежность и достоверность которого подтверждена международными исследованиями.52 Мы оценили эти факторы как долю недовольных медсестер и долю медсестер с высоким уровнем выгорания (баллы). выше 27 баллов по подшкале эмоционального истощения).

Аналитические методы

Предоставляется описательная информация по интересующим переменным, которая показывает, как сочетание навыков, общее количество персонала, осуществляющего уход за больными, условия практики медсестер и их образование различаются в разных больницах.Затем оценивается связь набора навыков медсестер для смертности пациентов, рейтингов пациентов их больниц и отчетов медсестер о качестве ухода, безопасности пациентов, неблагоприятных событиях, эмоциональном выгорании и неудовлетворенности медсестер до и после контроля других характеристик больницы, характеристик пациентов (в анализ смертности) и характеристики медсестер (при анализе исходов, сообщаемых медсестрами). Другие контролируемые характеристики больницы включали общее укомплектование персоналом медсестер, образование медсестер и условия практики медсестер, а также размер, статус преподавания и технологии.Характеристики пациентов включали возраст, пол, тип госпитализации, вид операции и сопутствующие заболевания, имевшиеся при поступлении. Характеристики медсестер включали возраст, пол, статус занятости на полную ставку и специальность отделения. В модели с контролем также были включены фиктивные переменные, представляющие разные страны, чтобы учесть неизмеренные различия между странами. Обобщенные оценочные уравнения (GEE) использовались при анализе смертности, а модели логистической регрессии использовались при анализе оценок пациентов и исходов, сообщаемых медсестрами.В обоих подходах мы учитывали пациентов, находящихся внутри больниц. Мы проверили взаимодействие, но ничего не нашли. Мы также исключили из моделей связь среды практики медсестер со смертностью, поскольку она была незначительной, и связь образования медсестер с оценками пациентов и исходами, сообщаемыми медсестрами, по той же причине. В дополнительных онлайн-таблицах в приложении мы показываем корреляции между характеристиками ухода и другими характеристиками больницы, а также взаимосвязь полного набора характеристик ухода и больницы с различными исходами.

Результаты

Как отмечено в таблице 1, было 275 519 хирургических выписок из 188 исследуемых больниц, по которым были доступны данные о пациентах, в среднем 1466 выписок на больницу. Было 3569 хирургических смертей пациентов — в среднем 19 смертей на больницу в течение периода исследования, что дает средний уровень госпитальной смертности 12,8 на 1000 выписок. Средняя часть таблицы 1 показывает, что в 182 больницах было опрошено 18 828 пациентов, что в среднем составляет чуть более 100 пациентов-респондентов на больницу.В средней больнице 54% опрошенных пациентов дали своим больницам низкие оценки. На нижней панели показано, что в 243 исследуемых больницах было опрошено 13 077 профессиональных медсестер. В среднем в больнице было 54 респондента-медсестры. В среднем чуть более одной из пяти медсестер оценили качество обслуживания в своем больничном отделении как плохое или удовлетворительное, и хотя в среднем только 7% медсестер в больницах поставили своей больнице плохую или неудовлетворительную оценку безопасности, треть указали, что их больница демонстрирует низкую культуру безопасности.Почти каждая пятая медсестра не порекомендовала бы свою больницу друзьям или членам семьи, и в среднем 9% медсестер сообщили, что пролежни возникают в их больницах время от времени или часто, а 12% и 23% сказали то же самое о падениях с травмами и нарушениями мочеиспускания. инфекций тракта соответственно. В средней больнице почти 30% медсестер получили высокие баллы по шкале эмоционального выгорания, и такой же процент выразил неудовлетворенность своей работой.

Таблица 1

Выписанные пациенты, опрошенные пациенты и опрошенные медсестры в исследуемых больницах в шести европейских странах, а также описательная информация об исходах, полученных на их основе (данные RN4CAST)

среди всего сестринского персонала в этой выборке больниц составляла примерно 66%, а по больницам колебалась от 41% до 87%.Общая укомплектованность сестринским персоналом в целом составляла примерно 6,1 сестринского персонала (всех квалификаций) на каждые 25 пациентов и колебалась от 2,7 на 25 пациентов в самой бедной укомплектованной больнице до 13,8 на 25 пациентов в самой лучшей. Средняя оценка среды практики в 188 больницах составила примерно 2,7 — чуть выше середины 4-балльной шкалы — и колебалась от 2,1 в больнице с наихудшими условиями до 3,4 в больнице с лучшими. Медсестринское образование, или процент подготовленных до степени бакалавра медсестер среди всех профессиональных медсестер, в среднем составлял 47% в целом и колебался в широких пределах от 0% в некоторых больницах до 100% в других.

Таблица 2

Характеристики медсестер в исследуемых больницах в шести европейских странах характеристики пациентов и медсестер, а также другие важные характеристики больниц (общее укомплектование персоналом, образование медсестер, условия работы медсестер, размер, преподавательский статус и технологии), а также неизмеренные различия между странами.До корректировки (или без контроля) больницы с более богатым набором навыков, по-видимому, имели более высокие шансы на пару из этих 11 исходов (включая низкие оценки безопасности и культуру безопасности), но более низкие шансы на другие, а для 6 из 11 исходов ОШ незначимы (р>0,05). В то время как учет различных потенциально смешанных характеристик по-разному влияет на связь набора навыков с этими 11 исходами — одни увеличиваются, другие уменьшаются, а некоторые вообще практически не меняются — после корректировки в больницах с более богатым набором сестринских навыков шансы на все 11 неблагоприятных исходов ниже. и различия существенны в каждом случае.Каждое увеличение доли профессиональных медсестер среди всего медперсонала на 10 пунктов снижает вероятность смерти пациентов в 0,89 раза и уменьшает вероятность того, что пациенты поставят своим больницам низкие оценки в 0,90 раза. И сочетание навыков медсестер аналогичным образом связано со всеми девятью различными результатами, о которых сообщают медсестры. За вычетом других характеристик медсестер, а также с учетом неизмеренных различий между странами и измеренных различий в характеристиках медсестер и других характеристик больниц, которые могут повлиять на отчеты медсестер, медсестры в больницах с более богатым набором навыков имеют более низкие шансы сообщить о более низком качестве ухода, меньшем количестве пациентов. безопасность, высокий уровень выгорания и неудовлетворенность работой.Они также чаще рекомендуют свою больницу, реже сообщают о недостаточной культуре безопасности в своей больнице и реже сообщают о случайных или частых пролежнях, падениях с травмами и мочевых инфекциях у своих пациентов. ОШ, связанные с влиянием сочетания навыков медсестер на эти различные исходы, которые варьируются от 0,80 для сообщений о падениях с травмами до 0,93 для сообщений о плохой культуре безопасности в их больнице, подразумевают, что такие отчеты различаются где-то между 7% и 20%. в больницах, которые различаются на 10% по доле профессиональных медсестер среди всего сестринского персонала в больнице.

Таблица 3

ОШ, указывающие на связь сочетания навыков медсестер со стационарной смертностью, рейтингами пациентов в их больницах, качеством медицинской помощи, о котором сообщают медсестры, и результатами медсестер в больницах в шести европейских странах

Обсуждение

В контексте Европы, в какой больнице штат медсестер является частой целью сокращения бюджета, и политики предлагают ввести менее квалифицированных и менее образованных заменителей медсестер, таких как «младшие медсестры», наши результаты показывают, что осторожность оправдана.Мы обнаружили, что сочетание навыков медсестер в больницах с более высокой долей профессиональных медсестер связано со значительно более низкой смертностью, более высокими оценками пациентов их ухода и меньшим количеством неблагоприятных исходов лечения. В частности, каждые 10% увеличения доли профессиональных медсестер в сестринском персонале связаны с уменьшением на 11% вероятности смерти пациентов после общей хирургии. Или с точки зрения сокращения набора навыков, что более популярно среди политиков, каждое сокращение на 10% доли профессиональных медсестер связано с увеличением на 12% вероятности смерти пациентов.Мы отмечаем, что пропорция профессиональных медсестер может быть изменена путем либо сокращения числа профессиональных медсестер, либо добавления менее квалифицированных работников, оба из которых имеют одинаковый эффект на сокращение набора навыков и риск плохих результатов лечения пациентов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить, что увеличение доли профессиональных медсестер будет иметь вышеупомянутый эффект, поскольку эти оценки получены на основе перекрестных данных, которые делают причинно-следственные выводы менее определенными.

Наше исследование показывает, что замена профессиональных медсестер персоналом с более низкой квалификацией может привести к увеличению числа предотвратимых смертей и другим неблагоприятным последствиям для пациентов.В нашей репрезентативной выборке европейских больниц на каждые 25 пациентов приходилось в среднем шесть медсестер, четверо из которых были профессиональными медсестрами. Эффект от замены одной профессиональной медсестры на одну ассистентку для обслуживания каждых 25 пациентов — таким образом, сократив набор навыков с 66,7% до 50%, или на 16,7%, — увеличит вероятность смертности на 21% (или, математически , с коэффициентом (1/0,89) 1,667 = 1,21). В качестве альтернативы, эффект от замены одной профессиональной медсестры на одну ассистентку медсестры для ухода за каждыми 25 пациентами, таким образом, увеличивает набор навыков с 66.От 7% до 83,3%, или на те же 16,7%, — это уменьшило бы шансы на смертность на 18% (или на коэффициент 0,89 1,667 = 0,82). Аналогичным образом будут затронуты и другие неблагоприятные исходы. Например, каждые 10 % увеличения доли профессиональных медсестер среди всех лиц, осуществляющих уход за больными, были связаны с 10 % снижением вероятности того, что пациенты поставят плохую оценку своей больнице. Общее штатное расписание или общее количество сестринского персонала на одного пациента не было значимым предиктором того, как пациенты оценивали свои больницы, а только пропорцией профессиональных медсестер.

Наши результаты также показали, что медсестры в больницах с большей долей профессиональных медсестер (с более высокой квалификацией) с меньшей вероятностью оценивали качество обслуживания в своей больнице как удовлетворительное или плохое, реже сообщали о низкой культуре безопасности пациентов и реже скорее всего, у него возникнут опасения по поводу рекомендации больницы членам семьи и друзьям. Кроме того, медсестры в больницах с богатым набором сестринских навыков реже сообщали о распространенных побочных эффектах пациентов, таких как падения с травмами, пролежни и инфекции мочевыводящих путей.Предыдущие исследования установили, что отчеты медсестер о качестве в значительной степени связаны с фактическими результатами лечения пациентов.49

Как это ни парадоксально, несмотря на политический и управленческий интерес к профессиональным заменителям медсестер, вызванный бюджетными ограничениями, также существуют опасения по поводу существующей и будущей нехватки профессиональных медсестер в Европе. .53 Наши результаты показывают, что в больницах с более богатым набором навыков профессиональные медсестры с меньшей вероятностью будут испытывать сильное выгорание, связанное с работой — угрозу безопасности пациентов и проблему удержания медсестер — или будут неудовлетворены своей работой, которая может привести к дорогостоящей и разрушительной текучести кадров и нехватка медсестер у больничной койки.

Несмотря на то, что это исследование является крупнейшим и наиболее полным исследованием результатов сочетания навыков медсестер в больницах в Европе на сегодняшний день, следует отметить некоторые ограничения. Учитывая дизайн нашего исследования, мы можем связать медсестер и пациентов с одними и теми же больницами, но мы не можем связать конкретных медсестер и пациентов, поэтому результаты следует интерпретировать с некоторой осторожностью. Это перекрестное исследование, предлагающее моментальный снимок связей между штатным расписанием больницы и результатами лечения пациентов в определенный момент времени. Таким образом, как отмечалось выше, мы не можем быть уверены в причинно-следственных связях между набором навыков и результатами.Тем не менее, мы проверили и исключили ряд альтернативных объяснений взаимосвязей, обнаруженных между набором навыков медсестер и результатами, включая различия в качестве рабочей среды, размере больницы и доступности технологий. Повторное исследование одних и тех же больниц с течением времени, следуя одному и тому же протоколу исследования, могло бы обеспечить большую уверенность в том, что улучшение сочетания навыков приведет к улучшению результатов лечения пациентов. Общий протокол исследования и инструменты опроса использовались во всех странах, за исключением измерения оценок пациентов их больниц, где использовались данные национального опроса в Англии вместо основного инструмента опроса пациентов, используемого в других странах.Чтобы уменьшить влияние методов, полученных с помощью различных инструментов, мы использовали сопоставимую меру глобальной оценки больничной помощи пациентами в обоих опросах. Мы не смогли изучить кадровый состав врачей больниц, потому что не существует единых данных по больницам в разных странах. Тем не менее, в других исследованиях врачебные факторы были связаны с результатами лечения пациентов независимо от штатного расписания медсестер и, таким образом, вряд ли могли бы объяснить взаимосвязь между набором сестринских навыков и результатами лечения пациентов.20 ,38 Отсутствие стандартизированных квалификаций младших медсестер в Европе не позволило нам принять во внимание влияние различий в ассистентах медсестер между странами, хотя мы учитываем неизмеряемые различия между странами посредством использования фиктивных переменных «страны» в наших расчетах. прогностические модели. Наличие данных в Европе не позволило провести исследование сравнительных затрат на состав медсестер. Лучшие результаты лечения пациентов, связанные в этом исследовании с более широким набором навыков, позволяют предположить, что, как и в США, где доступна подробная информация о затратах, меньше дорогостоящих осложнений, таких как инфекция, более короткая продолжительность пребывания и меньшее количество дней в отделении интенсивной терапии среди пациентов в больницах с более профессиональной медсестрой. укомплектование кадрами, вероятно, компенсирует более высокие затраты на рабочую силу, связанные с более богатым набором навыков, и принесет большую пользу системам здравоохранения.26

Наши результаты одного из первых комплексных исследований набора навыков медсестер в Европе аналогичны результатам, полученным в исследованиях набора навыков медсестер в США. Наше исследование в четырех штатах США показало, что 30-дневная общая хирургическая смертность составляет 1,2%32 по сравнению с европейским уровнем внутрибольничной смертности, показанным здесь, равным 1,28%; исследованные пациенты из США включали всех взрослых пациентов в возрасте 20–85 лет, в то время как европейские пациенты были в возрасте 50 лет и старше. В больницах США более высокий набор медсестер, чем в Европе, в среднем 75% профессиональных медсестер, а в больницах — от 68% до 83% профессиональных медсестер.Уровень квалификации медицинских сестер в больницах изучаемых здесь европейских стран составлял в среднем 66% профессиональных медсестер, варьируя от 41% до 87%. Тем не менее исследования в США пришли к тем же выводам, что и в Европе: чем выше доля профессиональных медсестер, тем лучше результаты для пациентов.

Выводы

Результаты этого крупного и уникального исследования сочетания навыков медсестер в европейских больницах показывают, что следует соблюдать осторожность при реализации политики по сокращению сочетания навыков медсестер в больницах, поскольку последствия могут быть опасными для жизни пациентов.Помимо риска предотвратимой смерти среди госпитализированных пациентов, эрозия набора навыков медсестер может негативно повлиять на общее качество и безопасность помощи, а также на восприятие пациентами адекватности их больниц в то время, когда растет обеспокоенность по поводу снижения качества стационарной помощи9. 10 Действительно, в этом исследовании мы обнаружили, что половина из почти 19 000 опрошенных пациентов не оценили свои больницы как отличные. Для руководителей больниц и политиков, которые ищут доказательства того, как получить максимальную отдачу от инвестиций в больничный труд, наши выводы предлагают преимущества увеличения доли профессиональных медсестер, а также сокращения различий в наборе навыков медсестер между больницами внутри стран.Наше исследование добавляет новые и важные доказательства того, что разбавление набора навыков медсестер в больницах за счет добавления менее квалифицированных помощников медсестер и / или сокращения числа профессиональных медсестер не отвечает общественным интересам.

Благодарности

Мы благодарим Тима Чейни за аналитическую помощь, пациентов и медсестер, участвовавших в нашем исследовании, и исследовательские группы RN4CAST в участвующих странах.

Границы | Внедрение показателей качества перинатальной/неонатальной паллиативной помощи через год после формального обучения

Введение

Перинатальная/неонатальная паллиативная помощь (PNPC) развивалась в предыдущие десятилетия и определяется как комплекс скоординированных и комплексных медицинских, сестринских и поддерживающих услуг, предоставляемых женщинам, продолжающим беременность, страдающим неизлечимым состоянием плода (LLFC).Несколько национальных организаций поддержали PNPC и заявляют, что акушерская помощь и уход за новорожденными должны быть сосредоточены на максимальном повышении качества жизни и комфорта для новорожденных (1). Аспекты PNPC должны включать пренатальную консультацию, разработку плана родов, доступ к неонатальным и педиатрическим специалистам по мере необходимости, а также полную поддержку, включая уход за близкими, во время беременности и в послеродовой период (1).

Клинические практические рекомендации по качественной паллиативной помощи Национального проекта консенсуса (NCP) содержат формулировку, касающуюся перинатальной паллиативной помощи, и рекомендуют, чтобы специалисты, осуществляющие непосредственный уход за тяжелобольными пациентами, имели как подготовку, так и опыт для проведения паллиативной оценки и рассмотрения общих элементов, отражающих цели качественной паллиативной помощи (2).Документ NCP обеспечивает структуру основных элементов PNPC в восьми доменах. Каждый домен ставит конкретные цели для достижения качественных результатов и выступает в качестве основы, с помощью которой можно интегрировать уникальные атрибуты PNPC. Показатели качества (ИК) — это четко определенные измеримые элементы, которые относятся к процессам, результатам или структуре помощи, оказываемой пациентам (3).

Формальное обучение и образование для PNPC развивается, но не является широко доступным, несмотря на рекомендации AAP о включении его во все педиатрические учебные программы, учебные программы и программы повышения качества (4).В ответ на образовательные потребности Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета (CUIMC) разработал трехдневный интенсивный курс обучения, посвященный качественному уходу и основным элементам PNPC. Участники предоставили отзывы о своей компетентности непосредственно до и после курса (5). Это исследование основано на первом исследовании, посвященном измерению внедрения основных принципов паллиативной помощи в рабочую среду тех, кто участвовал в обучении, и их коллег.

Это исследование с использованием смешанных методов преследовало три конкретные цели.Цель № 1 состояла в том, чтобы измерить, по самоотчету, выполнение PNPC QI слушателями курса. Цель № 2 измерялась, если специалисты в той же системе здравоохранения, что и участник, внедряют PNPC в своей системе здравоохранения, как сообщил участник. Здесь мы пытаемся понять, распространяется ли информация из учебного мероприятия на поставщиков медицинских услуг в одной и той же клинической среде. Цель № 3, качественная часть исследования, заключалась в изучении изменений в практике паллиативной помощи, о которых сообщают сами пациенты, и барьерах на пути ее внедрения.

Методы

Учебный курс

В июне 2019 года в CUIMC был предложен трехдневный курс под названием Учебный курс по перинатальному/неонатальному комфорту следующего уровня: разработка медицинского и междисциплинарного плана для каждого ребенка и поддержка его семьи . Курсовая работа была сосредоточена на доказательной базе PNPC посредством лекций, ролевых игр, дискуссий, интервью с родителями и практических демонстраций. Основные элементы PNPC и цели курса были намеренно организованы в восемь областей из NCP (2), чтобы можно было оценить и измерить показатели качества.Подробности об обучающем курсе сообщались ранее (5).

Дизайн исследования

Для этого исследования смешанного метода было разработано поперечное обследование для сбора демографических данных и информации о реализации вмешательств, относящихся к ПНПК, через год после обучения. Измерения были завершены для изучения: (1) 32 переменных результатов ИК из доменов NCP и (2) двух открытых качественных элементов, а именно: « После посещения трехдневного учебного курса три наиболее значительных изменения в моем практика паллиативной помощи была…» и « После посещения трехдневного учебного курса три наиболее значительных барьера в паллиативной помощи:” Участникам было предоставлено информированное согласие в начале опроса. Их попросили оценить, применяли ли они лично PNPC, и в какой степени, отвечая по принудительной шкале Лайкерта «всегда — иногда — никогда». Затем участников спросили, в какой степени их профессиональные коллеги применяли вмешательства PNPC по аналогичной принудительной шкале Лайкерта, которая включала «всегда — иногда — никогда — неизвестно» в качестве вариантов. Опрос был открыт в течение 12 недель, и участникам было предложено пройти опрос с помощью трех напоминаний по электронной почте.Утверждение было получено от Институционального наблюдательного совета Колумбийского университета (IRB-AAAS4060), а информированное согласие было получено от участников в начале сбора данных.

Участникам, владеющим английским как вторым языком и проживающим за пределами США, была предложена встреча с преподавателями курса, чтобы ответить на вопросы об опросе и обсудить изменения в своей практике. Эта встреча была скоординирована, а затем проведена посредством телефонной конференции Zoom и длилась один час.

Анализ

Количественный анализ целей № 1 и № 2 проводился по одному и тому же процессу.Шаг первый: 32 QI были измерены с использованием частотного анализа. Цель № 1 была сосредоточена на ответах участников, помеченных как «всегда» и «иногда». Задача № 2 изучала, как участники курса оценили освоение коллегами из организации QI PNPC. Шаг второй: Для каждого ИК подсчитывался общий балл «всегда» плюс «иногда». Эти общие баллы были разделены на следующие пороговые значения: от ≥ до 90, 80–89,9, 70–79,9 и <70%. Шаг третий: были рассчитаны средние значения для 32 КИ в ответах «всегда» и «иногда».«Шаг четвертый: был проведен сравнительный анализ для изучения отношений между участниками и коллегами.

Для цели № 3 был использован контент-анализ Криппендорфа для изучения качественных данных. Контент-анализ является контекстно-зависимым, что позволяет исследователю обрабатывать тексты данных, которые являются значимыми, значимыми, информативными и репрезентативными для других (6). Сильной стороной контент-анализа является возможность улучшить наше понимание явлений, в данном случае опыта врачей, прошедших трехдневный учебный курс и вернувшихся в свою организацию, чтобы применить полученные знания на практике.Был использован систематический подход, при котором автор № 1 (CW) наносил на карту шаблоны совместно встречающихся слов, чтобы идентифицировать кластеры общих значений, называемые единицами. Единицы были закодированы и помещены в категории и, наконец, в темы. За этими шагами последовала встреча обоих авторов, на которой результаты были рассмотрены и подтверждены (рис. 1).

Рисунок 1 . Примеры процесса контент-анализа.

Результаты

Демография

Интернет-опрос был проведен среди 76 человек, прошедших трехдневный курс обучения, 34 из которых ответили на все вопросы опроса, что составило 44 человека.7%. Большинство участников практиковали в США (67%). Респондентами были врачи (43,4%), медицинские сестры (28,2%) и другие (28,2%), практикующие в области неонатологии (63%), акушерства (13%), паллиативной помощи (15%) и других (8,7%). Большинство опрошенных работали в академическом медицинском центре (65%), остальные – в крупной областной больнице (17,4%), малой районной больнице (4,3%) и других (13%).

Конкретная цель № 1: самооценка внедрения ИК

Данные о частоте ответов участников на ответы «всегда» и «иногда» для каждого ИК показаны на рис. 2.При вычислении общего балла каждого QI 16 QI находились в самом высоком пороге от ≥ до 90%, 8 — в пороге 80–89,9% и 7 — в пороге 70–79,9%. Один QI, разрабатывающий план питания для младенца с ограничивающим продолжительность жизни состоянием, который дышит и стабилен на комнатном воздухе, был ниже 70-процентного порога. Все QI ниже порога 79,9% отмечены звездочкой на рисунке 3. Среднее общее количество баллов, указывающих на ответ «всегда», составило 61,3%, а количество баллов, указывающих на ответ «иногда», составило 24.5%.

Рисунок 2 . Участие в реализации показателей качества.

Рисунок 3 . Коллегиальная реализация показателей качества.

Конкретная цель № 2: Коллеги по внедрению ИК по сообщениям слушателей курса

Участники курса представили отчет о коллегиальном выполнении каждого ИК. Рисунок 3 отражает ответы «всегда» плюс «иногда». Когда был подсчитан общий балл каждого QI, два из QI находились в самом высоком пороге от ≥ до 90%, 21 был в диапазоне 80–89.порог 9%, а восемь были в пороге 70–79,9%. Один QI, доступ к ресурсам, связанным с перинатальной паллиативной помощью (клинические материалы, непрерывное образование), был ниже 70-го процентного порога. Все QI ниже порога 79,9% отмечены звездочкой на рисунке 3. Среднее общее количество баллов, указывающих на ответ «всегда», составило 37%, а количество баллов, указывающих на ответ «иногда», составило 46%.

Конкретная цель № 3: качественные результаты

Качественное описание включало детали конкретных реализаций, которые были прямым результатом информации, предоставленной в рамках учебного курса.Десять участников сообщили, по крайней мере, об одном из следующего: установление руководящих принципов и политик PNPC в их учреждениях, запуск новой линии услуг PNPC, выявление лидеров для оказания помощи в программных процессах, организация официальных курсов обучения и подготовки PNPC и развитие родителей. группы поддержки.

Три темы: (1) лучшее оснащение для помощи семьям, (2) расширение междисциплинарного сотрудничества и (3) улучшение практического опыта возникли в результате подсказки « После посещения трехдневного учебного курса три наиболее важных изменения в моей практике паллиативной помощи: клиницистов сообщили, что они «более подготовлены к тому, чтобы справляться с такими ситуациями эмоционально», и пять респондентов конкретно заявили, что им «более комфортно» общаться с семьями и помогать им, в то время как шесть участников заявили, что они расширили свои «знания» о PNPC и почувствовали себя более «уполномоченными». ». Вторая тема касалась позитивных изменений в командной работе, когда распространялась информация о PNPC, а члены команды улучшали сотрудничество. Скоординированные и совместные усилия упоминались в контексте междисциплинарных и междисциплинарных групповых усилий.Третья тема была посвящена изменениям в наборах навыков. Эта тема включала в себя очень конкретные сведения о переносе информации из учебного курса в среду ухода за пациентами. Например, в эту тему были включены вопросы о том, как кормить ребенка, улучшать и стандартизировать память, распределять ресурсы и изменять физическую среду, чтобы лучше служить семьям. Также были отмечены изменения в том, как сообщать о PNPC другим: один участник сообщил, что «обучает других тому, что паллиативная помощь не заключается в том, чтобы «ничего не делать».

Четыре темы: (1) коллегиальное сопротивление, (2) нехватка ресурсов, (3) улучшение навыков и (4) фрагментация помощи возникли из подсказки « После посещения трехдневного учебного курса три наиболее значительных препятствия в паллиативной практике являются:». Коллегиальное сопротивление было отмечено как барьер, и респонденты сообщили об отсутствии «покупки со стороны акушерства», трудностях с нарушением статус-кво в протоколах ухода и о членах команды, занимающих руководящие должности, которые не решаются меняться.Вторая тема касалась общей нехватки ресурсов, таких как время, поддержка, выделенное пространство для оказания клинической помощи, финансирования и должным образом обученного персонала. В третьей теме участники признали необходимость дальнейшего совершенствования навыков PNPC, таких как создание слепков для родителей, потерявших близких, управление болью и симптомами у новорожденного, а также доведение важности и значения PNPC до коллег. Четвертая тема возникла из-за кодов, которые выявили трудности с путями направления, несоответствия в перинатальных консультациях и нарушениях коммуникации между специальностями.Три респондента заявили, что Covid-19 был барьером в их практике PNPC, но не уточнили. Эти ответы не были закодированы или помещены в тему.

Обсуждение

Цель №1 и Цель №2 (количественные результаты)

Это исследование демонстрирует, что перевод показателей качества в клинические условия связан с обучением, проводимым междисциплинарной группой экспертов в рамках учебной программы, основанной на фактических данных. Этот результат соответствует рекомендации NCP по усилению руководств по разработке, тестированию и внедрению показателей качества для работы над постоянным улучшением качества медицинской помощи (2).

Трансляционные исследования являются золотым стандартом и представляют собой настоящие трансдисциплинарные результаты. Он характеризуется использованием открытий фундаментальной науки путем применения результатов исследований на практике для улучшения ухода за пациентами (7). Во всех 32 QI участники сами сообщили о высоком проценте реализации QI, а в 50% QI общие показатели превысили 90-й процентиль. Единственным исключением из правил КИ была разработка плана питания новорожденного в стабильном состоянии.Этот результат не является неожиданным, учитывая, что в опросе, проведенном во время учебного курса (5), участники сообщили о самом низком уровне компетентности по этому же пункту. Кроме того, у новорожденных с ограничивающими продолжительность жизни условиями короткая ожидаемая продолжительность жизни, и большинство из них неизлечимо больны, поэтому питание рассматривается, но формальный план питания не разрабатывается. Хотя голод и жажда редко встречаются у младенцев, приближающихся к концу жизни, они должны рассматриваться как часть паллиативной помощи. Уход за молозивом и непищевое сосание рекомендуются AAP для облегчения боли и дискомфорта у новорожденных (8, 9) и являются естественным продолжением комфортного ухода.

Целью нашего исследования было выяснить, признается ли паллиативная помощь, оказываемая в рамках системы здравоохранения, слушателями курса. Участники представили подробную информацию о том, как ИК применялись их коллегами по организации. Хотя сообщалось о внедрении QI PNPC, оно происходило на более низких частотах. Меньше коллег применяют ИК «всегда» по сравнению с участниками курса. Это может быть объяснено рядом потенциальных факторов, включая отсутствие образования или опыта (5), дискомфорт от ПНРП (10, 11) или любое из многих препятствий, рассмотренных в этих и других выводах (12).Только два QI достигли наивысшего порога при суммировании: (1) общение с родителями о приоритетах ухода и (2) управление болью и дискомфортом. Доступ к клиническим ресурсам и непрерывному образованию оценивается ниже порога в 70% и может быть связан с осведомленностью участников о барьерах на системном уровне.

Цель № 3 — Качественные результаты: значительные изменения

В течение года после обучения PNPC участники активно внедряли определенные методы ухода за пациентами в клинических условиях.Нарративы показывают, что по крайней мере одна треть респондентов отметила значительные клинические и образовательные изменения в своих учреждениях, отметив улучшение своих коммуникативных навыков и повышение уверенности в обучении своих коллег PNPC.

Всестороннее обучение уменьшило дискомфорт, о котором клиницисты сообщали в предыдущих исследованиях (13), поскольку они признали, что полученные знания придали им больше уверенности и уверенности в поддержке семей, ожидающих потери младенца.Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, демонстрирующими облегчение беспомощности, дистресса и дискомфорта после комплексной тренировки (14).

Наше исследование показало расширение междисциплинарного сотрудничества после курса обучения. Одним из основных факторов, определяющих качество программ паллиативной помощи, является сотрудничество между членами междисциплинарной команды (2). В PNPC это особенно важно, так как матери должны ориентироваться во время беременности, родов и послеродового периода, в каждом из которых участвуют клиницисты с разными областями знаний.Расширение совместных усилий и доверия между поставщиками медицинских услуг может уменьшить фрагментацию в оказании помощи и повысить удовлетворенность пациентов (15).

Качественные результаты: значительные барьеры

Наши результаты подтверждают другую литературу по паллиативной помощи, которая признает фрагментацию и рекомендует создавать пути и процедуры на системном уровне для поддержки оптимальной поддержки пациентов (16–19). Ограниченные ресурсы часто называют препятствием для изменений (20), и хотя распределение ресурсов может оказать устойчивое влияние на новые направления услуг, проблемы остаются.Сопротивление изменениям — одна из нескольких проблем организационной трансформации. На коллегиальное использование новых услуг могут влиять различные факторы, в том числе эффективность руководства, готовность к изменениям, роли и компетенции, необходимые для обеспечения успеха устойчивых изменений, а также индивидуальная приверженность новым инициативам и участие в них (21). Кроме того, в системах здравоохранения часто существует разрозненность специальностей, что может препятствовать установлению контактов и общению со сверстниками и может способствовать фрагментации медицинской помощи.Необходимые наборы навыков, которые вытекают из широкого спектра междисциплинарных специальностей и должны сопровождать пациентов во время беременности, родов и послеродового периода, добавляют сложности и проблем.

У этого исследования есть несколько сильных сторон. Текущее исследование последовало за другим опросом (5), в котором данные предварительного и посттестового дизайна показали, что обучение PNPC повысило уверенность участников в себе. Это исследование позволило измерить степень внедрения участников в клиническую практику через год после обучения.Вторая сила включает в себя разнообразие участников. В отличие от предыдущей работы (14), в которой участвовали в основном медсестры в области акушерства, было представлено большое количество врачей и представителей нескольких различных специальностей. Международное представительство (1/3 участников) – еще одна сильная сторона.

Это исследование имеет некоторые ограничения. Из-за дизайна исследования сравнение реализации до и после данных не могло быть измерено. Таким образом, демонстрируются ассоциативные связи, а не прямые причинно-следственные связи.В то время как доля ответивших на опрос была средней для веб-опроса, есть опасения по поводу потенциальной систематической ошибки, связанной с неответами, поскольку те, кто не ответили, могут быть теми, кто не реализовал ИК. Кроме того, данные слушателей курса о частоте внедрения ИК коллегами дают некоторую первоначальную информацию, но не всесторонне охватывают всех коллег в системе здравоохранения.

В заключение, обучение, проведенное междисциплинарной группой экспертов в рамках доказательной учебной программы, было связано с переводом показателей качества PNPC в клинические условия и внедрением клинических и образовательных изменений.Исследование позволило выявить конкретные препятствия для практики PNPC. Поскольку PNPC продолжает расти, это исследование помогает подтвердить полезность образования и его практическую применимость в клинических условиях. Слушатели таких курсов добиваются положительных результатов в реализации показателей качества. Продолжение обучения позволит клиницистам улучшить знания, уверенность и внедрить долгосрочные изменения в уход за семьями.

Заявление о доступности данных

Набор данных является безопасным и конфиденциальным.Соответствующий автор будет делиться информацией по запросу, когда это применимо. Запросы на доступ к наборам данных следует направлять по адресу [email protected]

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены IRB Колумбийского университета. Пациенты/участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Вклад авторов

CW и EP разработали опрос, проанализировали данные и написали рукопись.Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Благодарности

Авторы благодарят слушателей обучающего курса за участие в данном исследовании.

Ссылки

1. Перинатальная паллиативная помощь. Мнение комитета № 786. Американский колледж акушеров и гинекологов, комитет по акушерской практике, комитет по этике. Акушер-гинеколог. (2019) 134:e84-9. doi: 10.1097/AOG.0000000000003425

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Секция хосписной и паллиативной медицины и Комитет по больничному уходу. Обязательства, руководящие принципы и рекомендации по педиатрической паллиативной помощи и хосписному уходу, заявление о политике Американской академии педиатрии. Педиатрия. (2013) 132:966–72. doi: 10.1542/пед.2013-2731

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5.Hammond J, Wool C, Parravicini E. Оценка самооценки компетентности медицинских работников в области перинатальной/неонатальной паллиативной помощи после трехдневного учебного курса. Передний педиатр. (2020) 8:571335. doi: 10.3389/fped.2020.571335

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Криппендорф К. Контент-анализ: введение в его методологию . Ньюбери-Парк, Калифорния: Sage Publications (2018).

Академия Google

7.Fudge N, Sadler E, Fisher HR, Maher J, Wolfe CDA, McKevitt C. Оптимизация возможностей трансляционных исследований: систематический обзор и описательный синтез фундаментальных и клинических взглядов ученых на факторы, которые способствуют или препятствуют трансляционным исследованиям. ПЛОС ОДИН. (2016) 11:e0160475. doi: 10.1371/journal.pone.0160475

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Комитет плода и новорожденного Секция анестезиологии и медицины боли.Профилактика и лечение процедурной боли у новорожденных: обновление. Педиатрия . (2016) 137:e201. doi: 10.1542/пед.2015-4271

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Parravicini E, McCarthy F. Комфорт в перинатальной и неонатальной паллиативной помощи: инновационный план ухода, ориентированный на элементы взаимоотношений. В: Limbo R, Wool C, Carter BS, редакторы. Справочник по перинатальной и неонатальной паллиативной помощи: руководство для медсестер, врачей и других медицинских работников, глава 4 .Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Company, LLC (2020). п. 50–65. дои: 10.1891/9780826138422.0004

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

10. Грауэрхольц К.Р., Фреденбург М., Джонс П.Т., Дженкинс К.Н. Содействие заместительной устойчивости специалистов перинатальной паллиативной помощи. Передний педиатр. (2020) 8:572933. doi: 10.3389/fped.2020.572933

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Миллс М., Кортеццо Д.Э. Моральный дистресс в отделении интенсивной терапии новорожденных: что это такое, почему это происходит и как с этим бороться. Передний педиатр. (2020) 8:581. doi: 10.3389/fped.2020.00581

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Найтинг К., Киртон Дж., Сильверио С.А., Шоу Б.Н. Сетевой подход к обучению неонатальной паллиативной помощи: влияние на знания, эффективность и клиническую практику. J Перинат Неонатальные медсестры. (2019) 33:350–60. doi: 10.1097/JPN.0000000000000437

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Шерсть С., Репке Дж.Т., Вудс А.Б.Родители сообщили о результатах качественного ухода и удовлетворенности в контексте ограничивающего жизнь плода диагноза. J Matern Fetal Neonatal Med . (2017) 30:894–9. дои: 10.1080/14767058.2016.1195362

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Акемпон А.Н., Аладангади Н. Путь неонатальной и перинатальной паллиативной помощи: подход третичного неонатального отделения. BMJ Педиатр Открытый. (2021) 5:e000820. doi: 10.1136/bmjpo-2020-000820

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19.Locatelli C, Corvaglia L, Simonazzi G, Bisulli M, Paolini L, Faldella G. «Percorso giacomo»: итальянская инновационная служба перинатальной паллиативной помощи. Передний педиатр. (2020) 8:589559. doi: 10.3389/fped.2020.589559

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Батех Дж., Катанеда М.Е., Фарах Дж.Е. Сопротивление сотрудников организационным изменениям. Int J Manag Info Syst. (2013) 17:113–6. дои: 10.19030/ijmis.v17i2.7715

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Что такое показатели качества сестринского дела?

Усилия по определению качества сестринской практики начались с Флоренс Найтингейл, когда она работала над улучшением условий в больницах и оценкой результатов лечения пациентов.Совсем недавно исследования, связывающие проблемы укомплектования штатов медсестер в больницах и неблагоприятные исходы для пациентов, привлекли внимание как внутри, так и за пределами системы здравоохранения. Многочисленные исследования корреляции между ними были проведены в 90-х и начале 2000-х годов, в эпоху, когда новости о нехватке медсестер были мрачными, а медсестры сообщали о неукомплектованности отделений, выгорании и неудовлетворенности работой. Когда стало известно, что недоукомплектованность персоналом связана с повышенной смертностью, СМИ и общественность заинтересовались выводами этих исследований.Полученное в результате внимание помогло проложить путь для измерения других показателей, относящихся к качеству медицинской помощи.

В 1996 году группа исследователей придумала фразу «индикаторы, чувствительные к сестринскому делу», чтобы отразить элементы ухода за пациентами, на которые непосредственно влияет сестринская практика, и сегодня это слово стало модным в здравоохранении.

Что такое индикаторы, чувствительные к сестринскому делу?

Считается, что индикаторы

, чувствительные к сестринскому делу, отражают три аспекта сестринского ухода: структуру, процесс и результаты.

  • Структурные показатели включают наличие сестринского персонала, уровень квалификации сестринского персонала, а также уровень образования и сертификации сестринского персонала.
  • Индикаторы процесса измеряют методы оценки состояния пациента и сестринского вмешательства. Удовлетворенность работой медсестры также считается индикатором процесса.
  • Индикаторы результатов отражают результаты лечения пациентов, которые определены как чувствительные к сестринскому уходу, поскольку они зависят от количества или качества сестринского ухода.К ним относятся такие вещи, как пролежни и падения. Другие типы результатов лечения пациентов связаны с другими элементами медицинской помощи и не считаются чувствительными к сестринскому делу – к ним относятся такие факторы, как частота повторных госпитализаций и сердечная недостаточность.

В 1999 г. Американская ассоциация медсестер (ANA) определила 10 критически важных индикаторов, чувствительных к сестринскому делу, для учреждений неотложной помощи. В 2002 г. ANA добавила 10 других, применимых к учреждениям неотложной медицинской помощи по месту жительства. С тех пор списки многократно уточнялись и расширялись, ежегодно добавлялись новые показатели.Десять исходных показателей, применимых к сестринскому делу в больницах, таковы:

  • Удовлетворенность боль пациента с больным болей
  • Удовлетворение пациентов с уходом на уход
  • Удовлетворение пациентов с общем уход
  • Удовлетворенность пациентов с медицинской информацией предоставлена ​​
  • Удовлетворение давления
  • Удовлетворение пациентов
  • Удовлетворение медсестры
  • Общее количество часов сестринского ухода на пациента в день
  • Кадровый состав (соотношение RN, LPN и нелицензированного персонала)

Что дают индикаторы, чувствительные к сестринскому делу?

Определив эту первую группу индикаторов, ANA стала своего рода пионером в практике, основанной на фактических данных.Следующим шагом был поиск литературы для выявления других индикаторов, потенциально чувствительных к медсестре. Затем они были рассмотрены и либо признаны действительно чувствительными к медицинскому обслуживанию, либо отброшены.

В 1998 г. ANA создала Национальную базу данных показателей качества сестринского дела™ (NDNQI®), чтобы продолжать использовать данные, полученные в ходе более ранних исследований. Уже существовала установленная связь между штатом медсестер и результатами лечения пациентов, но для оценки других показателей качества сестринского дела на уровне отделения требовалось больше данных и отчетов.NDNQI стала самой первой базой данных, которая собирала такую ​​информацию на уровне единиц. Теперь он предоставляет больницам отчеты о производительности, которые позволяют администраторам сравнивать свои данные со средними показателями по стране, процентильным рейтингом и другой важной информацией.

Показатели качества ухода за больными являются важной частью уравнения, когда речь идет о разработке практических рекомендаций, основанных на фактических данных. Но измерение этих показателей — это не просто хорошая наука — это этический императив.Основополагающие принципы и руководящие принципы сестринского дела гласят, что медсестра как профессия несет ответственность за измерение, оценку и улучшение качества сестринской практики.

Участие в доказательной сестринской практике — это лишь один из признаков того, что медсестра является лидером. Узнайте, как наполнить себя знаниями:

Включение индикаторов присутствия при поступлении в заявления Medicare для информирования моделей корректировки риска измерения качества больниц | Острые коронарные синдромы | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты

Вопрос Могут ли показатели присутствия при поступлении улучшить модели риска, используемые Центрами услуг Medicare и Medicaid для оценки смертности от острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и пневмонии и показателей повторной госпитализации?

Выводы В этом сравнительном исследовании эффективности, включающем всех бенефициаров Medicare с оплатой за услуги, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности или пневмонии в больницах неотложной помощи, включение показателей присутствия при поступлении в 30-дневный период на уровне пациента и на уровне больницы модели смертности и риска повторной госпитализации были связаны с умеренным улучшением различения в работе модели.

Значение Эти результаты показывают, что учет ранее существовавших состояний в данных о качестве исходов в больнице может улучшить модели оценки риска смертности и повторной госпитализации, не создавая при этом дополнительной нагрузки для медицинских работников.

Важность Показатели присутствия при поступлении (POA) в данных административных требований позволяют исследователям различать ранее существовавшие состояния и состояния, приобретенные во время пребывания в больнице.Влияние добавления информации POA к показателям качества больницы, основанным на заявлениях, еще не исследовалось, чтобы лучше понять основные факторы риска пациента в настройке Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятая редакция .

Цель Оценить использование индикатора POA в заявках Medicare и оценить результаты на уровне больницы и пациента, связанные с включением индикаторов POA в определение факторов риска для общедоступных показателей результатов, используемых Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS).

Дизайн, настройка и участники В этом сравнительном исследовании эффективности использовались данные национальных заявлений о CMS за период с 1 июля 2015 г. по 30 июня 2018 г. Шесть показателей качества больниц, оценивающих показатели повторной госпитализации и смертности, были изменены, чтобы включить показатели POA в модели корректировки риска. Затем модели, использующие POA, сравнивали с моделями, использующими существующий алгоритм лечения осложнений, чтобы оценить изменения в эффективности модели риска. Данные о заявлениях пациентов были включены для всех бенефициаров Medicare с оплатой за услуги и Управления по делам ветеранов в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных в стационар по поводу острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности или пневмонии в течение периода измерения.Данные были проанализированы в период с сентября 2019 г. по март 2020 г.

Основные результаты и меры Изменения на уровне пациента (статистика C) и на уровне больницы (квинтильные сдвиги в коэффициентах исходов, стандартизированных по риску) моделируются после включения показателей POA в поправку на риск.

Результаты Для анализа были включены данные из 6027988 индексных госпитализаций, начиная от 4 госпитализаций (269209 [54,8%] мужчин; средний [SD] возраст, 78,2 [8.3] лет) для показателя смертности от острого инфаркта миокарда до 1395870 госпитализаций (677158 [48,5%] мужчин; средний [SD] возраст 80,3 [8,7] лет) для показателя повторной госпитализации пневмонии. Использование показателей POA было связано с улучшением эффективности модели корректировки риска, особенно для показателей смертности (например, показатель C увеличился с 0,728 [95% ДИ, 0,726–0,730] до 0,774 [95% ДИ, 0,773–0,776] при включении POA. показателей в показатель смертности от острого инфаркта миокарда).

Выводы и актуальность Результаты этого исследования по улучшению качества показывают, что использование показателей POA в методологии корректировки риска для оценки результатов качества больницы может помочь более полно отразить факторы риска пациентов и улучшить общую производительность модели. Включение показателей POA не требует дополнительных усилий со стороны больниц и может быть легко реализовано в общедоступных показателях качества результатов.

Многие из показателей результатов, используемых Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS), используют административные требования Medicare о плате за услугу (FFS) для определения состава случаев пациентов.Эти меры генерируют большую часть своих переменных риска, используя коды диагнозов требований для индексной госпитализации и для встреч в течение 12 месяцев до индексной госпитализации. Корректировка риска должна учитывать различия в состоянии пациентов до или во время госпитализации, но не состояния, которые развиваются во время госпитализации и могут быть связаны с полученным лечением. Условия, закодированные в заявках в течение 12 месяцев до включения индекса, всегда считаются присутствующими до момента включения; однако для состояний, закодированных только в индексном заявлении о госпитализации, может быть трудно различить, являются ли определенные сопутствующие заболевания осложнениями лечения, возникающими в результате пребывания в больнице, или уже существующими состояниями, присутствующими при поступлении.Поэтому во многих текущих показателях CMS используется алгоритм исключения из модели риска диагнозов, закодированных только во время индексной госпитализации, если они могут быть потенциальными осложнениями лечения.

Введение показателей доверенности в административные иски дает возможность более точно отличить состояния, имеющиеся на момент поступления, от осложнений лечения. В 2007 г. CMS предписала, чтобы все больницы с перспективной системой оплаты стационарных больных, за исключением больниц критического доступа (CAH) и больниц Мэриленда, использовали индикаторы присутствия при поступлении (POA) для каждого кода диагноза в заявлении, чтобы указать, было ли у пациента заболевание на момент обращения. время приема. 1 В 2014 г. этот мандат был расширен за счет включения больниц штата Мэриленд. 2 Это изменение в отчетности увеличивает объем информации, которую можно использовать в моделях риска; помогая отличить переменные риска, которые присутствовали при индексной госпитализации, от осложнений лечения, которые произошли во время госпитализации, индикаторы POA могут более точно отличить ранее существовавшие состояния от потенциальных сигналов низкого качества. 3 -5

Литература по использованию индикаторов POA ограничена.Исследователи в первую очередь исследовали использование индикаторов POA в системе кодирования Международной классификации болезней, девятого пересмотра (ICD-9) . Большинство из этих исследований ссылались на данные, собранные до того, как CMS обязал сообщать показатели POA по заявлениям, что привело к значительным различиям в отчетах по больницам. Кроме того, большая часть существующей литературы посвящена изучению использования показателей POA в системе здравоохранения или на уровне штатов; крупномасштабную национальную оценку эффективности модели риска с использованием показателей POA еще предстоит провести с использованием кодов Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) .

Учитывая, что использование индикаторов POA в моделях риска потенциально может повысить точность корректировки риска, цели этого исследования заключались в оценке: (1) использования индикатора POA для требований Medicare в целом и среди не-CAH и CAH отдельно; и (2) исходы на уровне больницы и пациента, связанные с включением показателей POA в 6 общедоступных показателей результатов CMS (повторная госпитализация острого инфаркта миокарда [ОИМ], смертность от ОИМ, повторная госпитализация от сердечной недостаточности [СН], смертность от СН, пневмония [ПП ] повторная госпитализация и смертность от PN).

В этом сравнительном исследовании эффективности данные включали требования для всех бенефициаров Medicare FFS и Veterans Administration (VA) в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных по поводу ОИМ, СН или PN в период с 1 июля 2015 г. по 30 июня 2018 г. Бенефициары VA имели право на включение в эти меры независимо от того, были ли они зарегистрированы в программе Medicare FFS или были ли они госпитализированы в больницу VA или больницу краткосрочной неотложной помощи, не относящуюся к VA.Когорты были определены по индексным заявлениям о госпитализации (коды МКБ-10, клиническая модификация [ МКБ-10-СМ ]) с основным диагнозом при выписке для каждого соответствующего состояния: ОИМ для повторной госпитализации ОИМ и показателей смертности от ОИМ, СН для Показатели повторной госпитализации и смертности при СН или PN для показателей повторной госпитализации и смертности при PN в соответствии с общедоступными показателями CMS для стационарных больных. 6 Для правомочных бенефициаров для определения переменных риска (например, сопутствующих заболеваний) использовались заявки на стационарное (часть A) и амбулаторное (часть B) лечение за 12 месяцев до госпитализации.Чтобы иметь право на участие, бенефициары должны быть: (1) зарегистрированы в Medicare FFS, части A и B в течение 12 месяцев до поступления и часть A во время индексного приема, или были бенефициарами VA, чтобы обеспечить полный год корректировки риска данные; и (2) зачислены в Medicare FFS или в VA на 30-дневный период после выписки или до смерти, чтобы зафиксировать результат. Пациенты, покинувшие лечебные учреждения вопреки рекомендациям врача, были исключены из анализа показателей смертности и повторной госпитализации. Пациенты, которые были переведены из другой больницы неотложной помощи, были исключены из анализа показателей смертности.При анализе показателей реадмиссии исключались пациенты, которые умерли во время госпитализации или были переведены в другую больницу неотложной помощи. 7 ,8

Исследовательский комитет Йельского университета рассмотрел протокол исследования и освободил его от требований об информированном согласии, поскольку исследование сопряжено с минимальным риском и практически не может быть проведено иначе. Это исследование проводилось в соответствии с руководством по отчетности Международного общества фармакоэкономики и исследований результатов (ISPOR).

Показателями, включенными в это исследование, являются повторная госпитализация ОИМ, смертность от ОИМ, повторная госпитализация при СН, смертность от СН, повторная госпитализация при ПП и смертность при ПП. Каждое из трех показателей повторной госпитализации оценивает бинарный исход незапланированной повторной госпитализации по любой причине в любую больницу неотложной помощи в течение 30 дней после выписки из индексной госпитализации. Алгоритм запланированной реадмиссии CMS версии 4.0 использовался для исключения любых запланированных повторных госпитализаций на основе процедур или диагнозов, которые обычно планируются. 8 Каждое из 3 показателей смертности оценивает бинарный результат смертности от всех причин в течение 30 дней после первого дня госпитализации. 8

Переменные корректировки риска и индикаторы POA

CMS публикует данные о повторной госпитализации и смертности с поправкой на риск для сопутствующих заболеваний пациента с использованием кодов диагнозов и процедур из индексных заявлений о госпитализации и исторических заявлений за 12 месяцев до индексной госпитализации.Коды диагностики в основном сгруппированы на основе иерархических категорий состояний CMS, 9 ,10 , которые включают 201 уникальную категорию состояний. Для спецификаций текущих мер диагнозы и соответствующие категории состояний, закодированные во время индексной госпитализации, используются в качестве переменных риска только в том случае, если они не считаются потенциальными осложнениями лечения (CoC) 8 , как это определено клинически проверенным алгоритмом. Используя эти критерии, каждый из показателей имеет уникальный набор переменных риска сопутствующих заболеваний, которые пациент может иметь при заявлении о госпитализации, до 27 возможных сопутствующих заболеваний для смертности от ОИМ, 24 для смертности от СН, 36 для смертности от ПП, 31 для повторной госпитализации ОИМ. , 37 для реадмиссии HF и 41 для реадмиссии PN.

Для этих анализов мы использовали все текущие спецификации показателей с добавлением статуса POA для каждой переменной риска. В претензиях, по которым статус доверенности не сообщался, например, по некоторым претензиям от CAH, мы сохранили существующий алгоритм CoC CMS для корректировки рисков; здесь условия, которые были закодированы только во время включения индекса и могли быть потенциальными CoC, были исключены из корректировки риска. Обратите внимание, что наши методы POA не повлияли на модельные факторы риска, выявленные в течение 12 месяцев до госпитализации.Полную информацию о моделях измерения риска см. в отчетах, размещенных на сайте Hospital Compare. 11

Чтобы оценить результаты, связанные с включением показателей POA в 6 показателей CMS, представляющих интерес, мы сначала оценили, насколько последовательно больницы кодируют POA в индексных заявлениях о госпитализации в соответствии с мандатом CMS. Мы включили все переменные риска, полученные из диагноза POA = индикатор «Y» или в список «всегда POA», который является подмножеством кодов в списке исключений из POA CMS 1 , которые, по мнению клиницистов, всегда отражают состояние здоровья при поступлении (например, как последующее столкновение или коды последствий).Дополнительную информацию см. в eAppendix 1 в Дополнении. Мы изучили вариабельность использования POA в больницах в рамках каждого из показателей. Учитывая, что CAH не обязаны сообщать о доверенности, мы сравнили долю претензий с отсутствующими индикаторами доверенности отдельно для CAH и не-CAH. Мы считали заявление отсутствующим индикатором POA, если статус POA не сообщался ни для одного из кодов диагноза в заявлении.

Затем мы изучили изменение среднего числа переменных риска сопутствующих заболеваний, выявленных для каждого бенефициара в заявлении о госпитализации с заданным индексом после включения POA.Например, для модели смертности от ОИМ, которая включает 27 переменных потенциального риска, мы стремились определить, увеличится ли среднее количество переменных риска сопутствующих заболеваний, определенных для данного бенефициара в заявлении о госпитализации, при включении показателей POA по сравнению с существующей моделью, использующей только алгоритм CoC. Затем мы сравнили производительность модели (статистика C) на уровне пациента для моделей логистической регрессии с POA и без нее. Мы дополнительно представляем калибровочные графики (т. е. наблюдаемые децили коэффициента исхода, нанесенные на график в сравнении со средним оценочным децилем вероятности).Более широкий диапазон предполагаемых вероятностей предполагает лучшую прогностическую способность и относительно лучшую производительность модели.

Чтобы оценить результаты, связанные с включением кодов POA на уровне больницы, мы оценили квинтильные сдвиги в стандартизованных по риску смертности на уровне больницы и стандартизированных по риску повторных госпитализаций для текущих моделей CMS, которые используют алгоритм CoC, по сравнению с моделями, использующими POA. индикаторы. Были включены только больницы с не менее чем 25 заявлениями, поскольку больницы с меньшим количеством госпитализаций не представлены в CMS для сравнения больниц.

Стандартизированные по риску показатели смертности и повторной госпитализации были рассчитаны с помощью моделей иерархической логистической регрессии. 7 Вкратце, эти иерархические модели учитывают кластеризацию внутри и между больницами. Модели скорректированы с учетом пола, возраста, отдельных сопутствующих заболеваний и перехвата случайных эффектов, характерных для конкретной больницы. Стандартизованный по риску показатель смертности или повторной госпитализации рассчитывается как отношение числа прогнозируемых исходов к числу ожидаемых исходов (т. е. смерти или повторной госпитализации), умноженное на национальный нескорректированный показатель данного исхода. 7

Данные были проанализированы в период с сентября 2019 г. по март 2020 г. Все анализы проводились с использованием статистического программного обеспечения SAS версии 9.4 (SAS Institute).

Размер когорты по каждому показателю, количество больниц, включенных в анализ, и демографическая информация о пациентах сведены в Таблицу 1. Результаты показывают большой объем индексных госпитализаций по показателям, варьирующийся от 491 366 до 1395 870 индексных госпитализаций в ОИМ. смертность (269209 [54.8%] мужчины; средний [SD] возраст, 78,2 [8,3] года) и повторная госпитализация (677158 [48,5%] мужчин; средний [SD] возраст, 80,3 [8,7] года) соответственно. Кроме того, все меры охватили более 4100 больниц по всей стране.

Вариативность использования больницами индикаторов POA

Результаты, описывающие использование больницами индикаторов POA, показаны в таблице 2.Более 99 % всех медицинских учреждений без ВАГ во всех 6 когортах показателей имели менее 20 % заявлений с отсутствующими индикаторами POA для всех диагнозов (например, повторная госпитализация ОИМ для пациентов без CAH: <20 % индикаторов POA отсутствуют, 3172 [99,9] %] претензии). CAH были менее последовательными в использовании показателей POA (повторная госпитализация ОИМ по поводу CAH: <20% показателей POA отсутствуют, 798 [81,8%] заявлений). Тем не менее, среди CAH более 80% когорт показателей смертности и реадмиссии от ОИМ и 78% остальных когорт последовательно использовали POA (т.е. менее 20% их утверждений отсутствовали POA).

Результаты модели на уровне пациента

В таблице 3 представлена ​​информация о дополнительных результатах, связанных с показателями POA в моделях на уровне пациентов. С включением показателей POA среднее (SD) количество сопутствующих заболеваний, выявленных на одного бенефициара во время индексной госпитализации, увеличилось с 7,3 (4.0) до 8,0 (3,9), с 11,4 (4,7) до 12,2 (4,3) и с 10,7 (5,4) до 11,9 (SD 5,0) для мер реадмиссии ОИМ, СН и ПП соответственно. Аналогичным образом, для показателей смертности от ОИМ, СН и ПП среднее (СО) количество сопутствующих заболеваний, выявленных на одного бенефициара во время индексной госпитализации, увеличилось с 6,5 (3,2) до 7,1 (3,2), с 7,9 (3,2) до 8,4 (2,9). и с 8,1 (4,2) до 9,3 (4,0) соответственно (табл. 3). Кроме того, статистика С улучшилась как для повторной госпитализации ОИМ (текущая модель, 0,658, 95% ДИ, 0,656-0,660 против модели с POA, 0,662; 95% ДИ 0,660–0,664) и смертность от ОИМ (текущая модель, 0,728; 95% ДИ, 0,726–0,730 по сравнению с моделью с ПОА, 0,774; 95% ДИ, 0,773–0,776), для смертности от СН (текущая модель, 0,684; 95% ДИ 0,683-0,686 по сравнению с моделью с ПА, 0,694; 95% ДИ, 0,692-0,695), и для смертности от ПП (текущая модель, 0,720; 95% ДИ, 0,719-0,721 по сравнению с моделью с ПА, 0,743; 95% ДИ, 0,742). -0,744). Статистика C была почти одинаковой для повторной госпитализации HF и повторной госпитализации PN между моделями с индикаторами POA и без них.Никакие меры не показали уменьшения количества сопутствующих заболеваний, включенных в поправку на риск, и ни одна статистика модели риска С не уменьшилась после включения POA.

Графики калибровки на рисунке свидетельствуют об улучшении показателей смертности по трем показателям после включения POA по сравнению с текущими моделями CMS. При сравнении моделей, включающих POA, с моделями без POA на калибровочных графиках по трем показателям повторной госпитализации не наблюдалось значимых различий.

Результаты модели на уровне больницы

В таблице 4 сравниваются квинтильные сдвиги в показателях исходов на уровне стационара (т. е. стандартизированные по риску смертность и частота повторных госпитализаций) между текущими моделями CMS, использующими только алгоритм CoC, и моделями, использующими показатели POA по статусу CAH. Подробные таблицы по конкретным показателям представлены в электронных таблицах с 1 по 6 в Приложении.По трем показателям повторной госпитализации подавляющее большинство больниц оставались в одном и том же квинтиле стандартизованных по риску показателей повторной госпитализации при сравнении моделей с показателями POA и без них (например, повторная госпитализация по сердечной недостаточности: пациенты без ВАГ остаются в одном и том же квинтиле, 2850 [92,7%] ; СВГ остались в том же квинтиле, 642 [92,5%]). Ни одна из больниц не сместилась более чем на 1 квинтиль. Средние различия в показателях повторной госпитализации, стандартизированных по риску на уровне больницы, между моделями, использующими алгоритм CoC и POA, были очень небольшими по всем трем показателям повторной госпитализации (таблицы 1-3 в Приложении).По всем трем показателям смертности значительная часть как не-ВГКН, так и ВГКН переместилась на 1 квинтиль. Только небольшая часть больниц по показателям смертности от ОИМ и ПП сместилась на 2 квинтиля; ни одна больница не сдвинулась на 2 квинтиля по показателю смертности от СН. Ни одна из больниц не сместилась более чем на 2 квинтиля. Средние различия в стандартизованных по риску смертности на уровне больницы между моделями с индикаторами POA и без них были небольшими по всем трем показателям смертности, хотя и больше, чем для показателей повторной госпитализации (таблицы 4-6 в Приложении).

В этом исследовании мы продемонстрировали, что использование индикаторов POA для различения состояний, присутствующих при поступлении, и осложнений лечения, полученных во время индексной госпитализации, может расширить информацию о риске пациентов и немного улучшить статистическую модель, используемую для профилирования работы больницы по общедоступной информации о смертности. и меры по реадмиссии. Улучшение производительности модели было более существенным для показателей смертности по сравнению с показателями повторной госпитализации.

Как и ожидалось, с включением индикаторов POA мы наблюдали увеличение числа переменных риска сопутствующих заболеваний на одного бенефициара при индексной госпитализации. Путем включения индикаторов POA многие сопутствующие заболевания, которые в настоящее время исключены из корректировки риска в показателях исходов CMS, поскольку они не могут быть определены как осложнения или сопутствующие заболевания, могут быть идентифицированы как присутствующие при поступлении и, следовательно, включены в модели риска. Это позволяет улучшить различение моделей и повысить объективную достоверность моделей риска.Все модели на уровне пациентов показали либо отсутствие изменений, либо небольшое улучшение качества соответствия, что позволяет предположить, что модели, которые включают показатели POA при индексном поступлении, могут лучше оценивать риск повторной госпитализации и смертности по сравнению с текущими моделями, которые используют только алгоритм CoC. Были минимальные изменения в квинтильных сдвигах на уровне больницы для 3 показателей повторной госпитализации, но больше различий в показателях на уровне больницы присутствовало по 3 показателям смертности, подчеркивая, что на смертность могут больше влиять клинические факторы на уровне пациента.

Результаты текущего исследования показывают, что больницы начали последовательно сообщать показатели POA по требованиям Medicare FFS. Мы не оценивали достоверность индикаторов POA; однако существующая литература предполагает, что отчетность POA относительно согласуется с информацией медицинской документации. 12 ,13 Исследование 14 , проведенное в 2011 году, показало, что отчетность POA была последовательной для 74,3% записей по сравнению с просмотром медицинских карт в маске в данных МКБ-9 и исследованием 2009 года 12 4, проведенным в МКБ

5. -10-AM

(австралийская модификация) нашел 93.Согласованность между кодированием POA и экспертизой медицинской документации составляет 4%.

В другом исследовании изучалось потенциальное влияние POA на рейтинги больниц, поскольку сдвиги в рейтингах могут быть фактором возмещения больничных расходов, если показатели результатов включены в программы оплаты CMS. 15 Glance et al 5 продемонстрировали значительные сдвиги в рейтингах с добавлением индикаторов POA к показателям Агентства медицинских исследований и показателей качества в стационарных условиях, хотя их выводы были основаны на данных, собранных за несколько лет до мандата CMS на отчетность по POA.В соответствии с нашими выводами, которые показали, что 27% больниц в показателях смертности от ОИМ испытывают по крайней мере 1 квинтильный сдвиг в показателях, Goldman et al 15 недавно обнаружили, что в когорте смертности от ОИМ примерно 25% больниц испытали сдвиг в рейтинги превышали 10%, хотя завышение и занижение показателей POA мало повлияло на рейтинги эффективности больниц. Как отмечалось ранее, большинство рассмотренных исследований были проведены на уровне системы здравоохранения или штата и были сосредоточены на результатах конкретных заболеваний или процедур, что ограничивает возможность обобщения результатов.

Результаты этого исследования согласуются с предыдущими исследованиями о том, как индикаторы POA влияют на модели риска, 3 ,4,16 , хотя, насколько нам известно, это первое исследование, демонстрирующее такие доказательства в моделях риска. определяется кодами МКБ-10 . Одно предыдущее сравнительное исследование эффективности на аналогичных когортах смертности 3 показало улучшения в моделях риска, которые включали показатели POA в системе кодирования МКБ-9 .Последующее исследование отдельных мер оплаты CMS также продемонстрировало дополнительную выгоду. 4 Дальнейшие исследования показали, что хотя включение показателей POA может повлиять на рейтинг качества больниц, эти изменения не связаны с неточностями в отчетности POA. 15 ,16

Наблюдаемые улучшения в производительности модели для показателей, которые уже включены в публичную отчетность, являются многообещающими. Включение индикаторов POA не требует дополнительной отчетности для больниц и, вероятно, также повысит объективную достоверность показателей за счет лучшего отражения состояния здоровья пациентов при обращении за медицинской помощью.Кроме того, улучшения модели были последовательными по 6 показателям результатов, проверенным в этом исследовании, и анализы охватили всех получателей Medicare FFS в возрасте 65 лет и старше по всей стране.

Наше исследование имеет несколько ограничений. В этом исследовании мы не оценивали точность кодирования POA больницами. Предыдущие исследования показали, что использование POA для учета состава больничных случаев может быть подвержено азартным играм, если показатели POA включены в показатели, влияющие на оплату. 17 ,18 Имеются некоторые предварительные данные о том, что точность кодирования POA зависит от диагноза и типа больницы. 14 Однако аудит кодирования POA с помощью CMS может помочь предотвратить неточное кодирование и игры. Кроме того, исследование, проведенное Goldman et al. 15 , показало, что неточности в кодировании POA не учитывали изменения в ранжировании стационаров по смертности от ОИМ на основе моделей, включающих POA, по сравнению с моделями без POA. 15

Использование индикаторов POA для корректировки риска в показателях качества исходов в больнице может помочь более полно отразить факторы риска пациентов и улучшить общую производительность модели.Включение показателей POA не требует дополнительных усилий со стороны больниц и может быть легко реализовано в общедоступных показателях качества результатов. Относительно небольшие улучшения модели, наблюдаемые при использовании POA, предполагают, что текущая методология измерения, которая не использует статус POA, по-прежнему является допустимым вариантом для больниц, таких как CAH, с более низким уровнем отчетности POA, вероятно, из-за различных требований к отчетности.

Принято к публикации: 11 марта 2021 г.

Опубликовано: 12 мая 2021 г. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.8512

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях лицензии CC-BY. © 2021 Triche EW et al. Открытие сети JAMA .

Автор, ответственный за корреспонденцию: Элизабет В. Триш, доктор медицинских наук, Центр исследования и оценки исходов, Йельская больница Нью-Хейвен, One Church St, Ste 200, Нью-Хейвен, Коннектикут 06510 ([email protected]).

Вклад авторов : Д-р Ли и г-жа Синь имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Triche, Xin, Stackland, Purvis, Harris, Grady, Krumholz, Poyer, Dorsey.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Triche, Xin, Purvis, Yu, Li, Bernheim, Krumholz, Poyer, Dorsey.

Составление рукописи: Трише, Синь, Стэкленд, Первис, Харрис, Грейди, Ли, Бернхейм, Пойер.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Трише, Синь, Стэкленд, Первис, Харрис, Ю, Ли, Бернхейм, Крумхольц, Пойер, Дорси.

Статистический анализ: Xin, Yu, Li.

Получено финансирование: Bernheim, Krumholz, Poyer, Dorsey.

Административная, техническая или материальная поддержка: Stackland, Purvis, Harris, Li, Poyer, Dorsey.

Надзор: Трише, Грейди, Ли, Пойер.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Крамхольц сообщил о получении исследовательских грантов от Medtronic и Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, Johnson & Johnson и Шэньчжэньского центра медицинской информации; он сообщил о совместной работе с Национальным центром сердечно-сосудистых заболеваний в Пекине; он сообщил о получении личных гонораров от юридической фирмы Arnold & Porter, юридической фирмы Martin/Baughman и юридической фирмы Siegfried and Jensen; он сообщил о том, что возглавлял Кардиологический научный консультативный совет UnitedHealth и был членом IBM Watson Health Life Sciences Board и консультативных советов Element Science, Facebook и Aetna; и он сообщил о том, что стал соучредителем HugoHealth, платформы личной информации о здоровье, и Refactor Health, компании по управлению данными с использованием искусственного интеллекта в здравоохранении.Других раскрытий не поступало.

Финансирование/поддержка: Эта работа частично финансировалась CMS (контракт № HHSM-75FCMC18D0042) для разработки и поддержания показателей эффективности, которые используются для публичной отчетности.

Роль спонсора/спонсора: Спонсор не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных или подготовка рукописи. Однако спонсор рассмотрел рукопись и одобрил ее для публикации.

Отказ от ответственности: Анализы, на которых основана эта публикация, были выполнены в рамках программы «Разработка и поддержка мер и инструментов» (номер контракта HHSM-75FCMC18D0042), озаглавленной «Разработка, повторная оценка и внедрение показателей результатов/эффективности для больниц и соответствующих клиницистов». спонсируется Центрами услуг Medicare и Medicaid Министерства здравоохранения и социальных служб США. Содержание этой статьи не обязательно отражает точку зрения или политику Министерства здравоохранения и социальных служб США, а упоминание торговых наименований, коммерческих продуктов или организаций не означает их одобрения правительством США.Авторы несут полную ответственность за точность и полноту представленных идей.

2.Баррет МЛ, Оуэнс PL, Болхак Дж, Шэн М. Проверка кодирования показателей присутствия при поступлении в Государственные базы данных стационарных пациентов (SID) Проекта затрат и использования медицинских услуг (HCUP) . Агентство США по исследованиям и качеству в области здравоохранения. Отчет о серии методов HCUP 2015-06. 1 сентября 2015 г. https://hcup-us.ahrq.gov/reports/methods/2015-06.pdf5.Взгляд Л.Г., Ослер ТМ, Мукамель ДБ, Дик АВ. Влияние показателя присутствия при поступлении на измерение качества больницы: опыт работы с показателями качества стационарного лечения Агентства медицинских исследований и качества (AHRQ). Медицинское обслуживание . 2008;46(2):112-119. doi:10.1097/MLR.0b013e318158aed6PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Bernheim СМ, Грейди JN, Лин Z, и другие. Национальные модели стандартизованной по риску смертности и повторной госпитализации при остром инфаркте миокарда и сердечной недостаточности: обновленная информация об общедоступных показателях исходов на основе выпуска 2010 г.  Качественные результаты Circ Cardiovasc . 2010;3(5):459-467. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.110.957613PubMedGoogle ScholarCrossref 8.

Simoes Дж, Грейди Дж., Дорси К, и другие. Отчет об обновлениях и спецификациях мер по конкретным условиям за 2018 год. Центры услуг Medicare и Medicaid. Создано в марте 2018 г. По состоянию на 23 августа 2018 г.

10.

Папа ГК, Эллис РП, Эш АС, и другие.  Иерархические модели категорий состояний диагностической группы затрат для корректировки рисков Medicare. Финансирование и управление здравоохранением; 2000.

15.Голдман ЛЭ, Чу PW, Баккетти П, Крюгер Дж., Биндман А. Влияние точности отчетов о присутствии при поступлении (POA) на оценку работы больницы с использованием смертности с поправкой на риск.  Рес. службы здравоохранения . 2015;50(3):922-938. doi: 10.1111/1475-6773.12239PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Dalton JE, Взгляд ЛГ, Маша Э.Дж., Эрлингер Дж., Шамун Н, Сесслер Ди.Влияние показателей присутствия при поступлении на измерение госпитальной смертности с поправкой на риск.  Анестезиология . 2013;118(6):1298-1306. doi:10.1097/ALN.0b013e31828e12b3PubMedGoogle ScholarCrossref .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

8 1130 (36%) 8 5 (8%) 968 (43%) 968 (43%) 958 60,5 ± 9,5

ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ УСТАНОВКИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ УДАЛЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ Единицы с использованием сдержанности каждого квартала
единиц 3101 2976 63 63
1130 (36%) 637 (28%) 22 (35%)
Surgical 622 (20%) 671 (29%) 5 (8%)
Medical-Surgical 1349 (44%) 968 (43%) 36 (57%)
Блок переписи 25.8 ± 9,7 20,5 ± 8.8 20,5 ± 8.8 27,9 ± 9,7 27,9 ± 9,7
62,1 ± 7.6 60,5 ± 9,5 62,1 ± 9.6
% Мужской 45,8-10,9-19 42,8 ± 14.6 51,4 ± 15,3
TNHPPD 8,5 ± 1,4 8,9 ± 1,8 8,5 ± 1,7
Умение смешивать 65,3 ± 9,4 66,4 ± 10,6 66,3 ± 10,6
Распространенность, любая причина 1.8 ± 1,9 0 0 0 8,5 ± 4.9
9.5 ± 4.9
9019
0,9 ± 1,4 0,9 ± 1,4 0 4,0 ± 3.5 4,0 ± 3.5

Описательная статистика по кадровой категории для единичных кварталов в двух анализах образцов представлены в таблице . В первом (втором) анализе было представлено 1120 (816) медицинских единиц, 620 (409) хирургических и 1338 (941) медико-хирургических единиц. Показатели ограничений были самыми высокими в кварталах, в которых уровень укомплектованности персоналом или набор навыков были ниже среднего показателя по единице.Было мало свидетельств связи между уровнем укомплектования кадрами и набором навыков; корреляция между ежеквартальным TNHPPD и набором навыков была незначительной (r<0,04 в обеих выборках).

Таблица 2

Настольная статистика 2

описательная статистика для четверти в анализе образцы

8 9,6 ± 1,4 58 1,0-38 8 8 9,5 ± 1,3 58 8,0 ± 1,3 58 1.1 ± 3.2 8 65,3 ± 9,5 9,6 ± 1,8 64,6 ± 9,7 8 9,6 ± 1,6 8 62,1 ± 9,5 8 8 8,5 ± 1,5 8 2,9 ± 7.4 58 8,3 ± 1,5 8 58 8,5 ± 1,5 8 1,7 ± 5,0 8 65,2 ± 9,8 8 58 65,7 ± 9.8
Ограничение предотвращения падения
TNHPPD A Mix Mix B Rate C (%) TNHPPD Набор навыков Ставка d (%)
Тип устройства
9013ed
5 ± 1,5 65.1 ± 9,7 1,9 ± 4,7 8,4 ± 1,5 64, 64,8 ± 9,5 1,2 ± 3,4
Хирургический 8,6 ± 1,4 65,8 ± 9.1 1,4 ± 4,2 8,6 ± 1,4 65,7 ± 9.1 1,0 ± 3,8
Медицинское хирургическое 8.5 ± 1,6 8,5-16 65,6-10-10.3 1,8 ± 4,7 8,5 ± 1,6 65,5 ± 10.3 1.3 ± 4,0
Категория TNHPPD e
 Очень низкая (z < −1.25) 7,5 ± 1,3 65,8 ± 10,9 29 2,1-6,0 7,5 ± 1,3 7,5-13 65,4- 10,8 1.5 ± 5,0
Низкий (-1,25 8,0 ± 1.3 65.9 ± 10.1 1,8 ± 4,9 8,0 ± 1,3 65,7-1019 65,7-1013 1,3 ± 4,6
Средняя (-0,5 8,5 ± 1,4 65,4 ± 9,5 1,7 ± 4,2 8,5 ± 1,4 65.2 ± 9.5 1.1 ± 3.2
Высокий (0,5 9,0 ± 1,5 65,3 — 9,5 1,7 ± 4,3 9,0 ± 1,5 9,0 ± 1,5 65,1 ± 9.4 1.1 ± 3.2
Очень высокий (1,25 9,6 ± 1,8 64,6 ± 9,7 1,7 ± 4,2 9,6 ± 1,7 64,5 ± 9,7 1.1 ± 3.2 1.1 ± 3.2
Навыки Микс категория E
 Очень низкая (z < −1.25) 8,6 ± 1,6 60,6 ± 9,9 2,2 ± 6,6 8016 8016 60,3 ± 9,8 1,5 ± 4,6
Низкий (-1.25 8,5 ± 1.5 62,3 ± 9,6 62,3 ± 9,6 2,0-555 2,0-58 8,5 ± 1,5 62,1- 9,5 1.4 ± 4,3
Средняя (-0,5 8,5 ± 1,5 65,4 ± 9,1 1,6 ± 3,9 8,5 ± 1,5 65.2 ± 9.1 1,1 ± 3,4
Высокий (0,5 8,5 ± 1,5 68,6 ± 9.1 1,6 ± 4,0 8,4 ± 1,5 6,4 ± 1,5 68,4 ± 9,0 1.1 ± 3.4
Очень высокий (1.25 8.4 ± 1,6 70,5 ± 9,6 1,6 ± 4.3 807 8,4 ± 1,6 80,2 ± 9,7 1.1 ± 3.5
2006 8,3 ± 1.6 62,6 ± 9.9 2,9 ± 7,4 8,3 ± 1,5 62,5 ± 9,7 3.0 ± 5.4
2007 8,3 ± 1,5 8,3 ± 1,5 63,5 ± 9,8 2,4 ± 6.3 8,3 — 1,5 63,3 ± 9,6 2,8 ± 6,6
2008 8,5 ± 1,6 64,4 ± 9,9 1,8 ± 4,2 8,4 ± 1,6 64,0 ± 9,8 2,1 ± 4,6
2009 8.6 ± 1,5 66,2 ± 9,9 1.6 ± 4.3 8,6 ± 1,5 66,01355 66,0 ± 9,9 1,9 ± 4,8
2010 8.6 ± 1,4 67,2 ± 9,2 1,4 ± 3,4 8,6 ± 1,4 67,2 ± 9.3 67.2 ± 9.3 1.6 ± 3.4
9019 9019
1 8,3 ± 1,5 6,3 ± 1,5 65,5 ± 9,8 1.9 ± 4,4 8,3 ± 1,5 65,3 ± 9,7 2,2 ± 4.9
2 2 8,5 ± 1,5 65,2 ± 9,8 1,7 ± 4,8 8,5 ± 1,5 65,0 ± 9,8 2,0 ± 5.1 2.0 ± 5.1
3 8,6 ± 1,5 65,4 ± 9.8 1.7 ± 5.0 8.6 ± 1,5 65,2 ± 9,8 2,1- 5.5
4 8,6 ± 1,5 8,6 ± 1,5 65,7-9-9 1.7 ± 4.2 8,6 ± 1,5 65,5 ± 9,8 2.0 ± 4,1

Мы обнаружили статистически значимое влияние категории сочетания навыков на шансы любого ограничения ( p  < 0,001) и на шансы ограничения для предотвращения падения ( p  = 0,035). По сравнению с кварталами со средним набором навыков скорректированные шансы использования каких-либо средств сдерживания были на 11 % и 18 % выше, соответственно, для кварталов с низким и очень низким набором навыков (см. Таблицу ). Вероятность применения средств защиты от падения была на 9 % и 16 % выше, соответственно, для кварталов с низким и очень низким уровнем навыков.Среднее сочетание навыков также было важным предиктором обоих типов ограничений; Подразделение с набором навыков, на 10 процентных пунктов выше, чем эквивалентное в остальном подразделение, по оценкам, имело на 13 % более низкие шансы любого ограничения и на 7 % более низкие шансы удержания для предотвращения падения.

Таблица 3

Таблица 3

Результаты полных логистических регрессионных моделей для шансов сдержанности Используйте

99 (0,91-1.09) 9
Переменная Уровень Уровень Любой сдержанность Ограничение осени
Отрегулированные или (пределы 95%) A Скорректированное ОШ (пределы 95 %) b
TNHPPD  категория Очень низкий 1.06 (0.96-1.16) 1.12 (1.00-1.26)
Низкий 1.07 (1.00-1.14) 1.09 (1.00-1.19)
Средний Референт Референт
Высокий 1.06 (0.98-1.13) 1.02 (0,93-1.11)
Очень высокий 0,99 (0,9135 0,99 (0,91-1,09) 1.05 (0.93-1.18)
Навыки Микс категории очень низкий 1,18 (1,08–1,29) 1.16 (1.03-1.29)
Низкий 1,11 (1.04-1.19) 1.09 (1.00-1.19)
Средние Референт Референт
Высокий 1.03 (0,96-1.10 ) 1,00 (0,91-1.09)
Очень высокий 0,98 (0,89-1,08) 0,98 (0,86-1.10)
Среднее значение TNHPPD 1.02 (0,98-1.05) 0,97 0,93–1,01)
Средний набор навыков 0.87 (0.82-0.92) 0,93 (0.88-0.98)
Дни пациента
1.33 (1.26-1.39) 1.24 (1.17-1.31)
Средний возраст 1.02 (1.02-60758 1,02 1.03) 1.02 (1.01-1.02)
Пропорция мужчины 1.65 (1.34-2.02) 1.44 (1.12-1.85)
блок Медицинские — хирургические 1.35 (1,22-22- 1,49) 1,25 (1,12–1,41)
Медицинский 1.31 (1.19-1.44) 1.16 (1.03-1.29)
Hurgical референт референт референт
Размер кровати ≥300 кроватей 1.11 (0,9-1,26) 1.08 (0,96 1.22)
Местоположение Metropolitan 1.37 (1.07-1.74) 1.18 (0,90-1.54)
Учение Учение 1.22 (1.08-1.38) 1.12 (0,99-1,26 )
Переписная область Запад 1.46 (1.17-1.82) 1.37 (1.09-1.758)
юг 1,27 (1.06-1.52) 1.20 (0,99-1.44)
Midwest 1.05 (0.86-1.28) 1.02 (0.83-1.26)
северо-восток референт референт
год 2006 1,92 (1.62-2.27) 1.87 (1.52-2.30)
2007 1,59 1,47–1,73) 1.64 (1.49-1.82)
2008 2008 1,25 (1.16-1.35) 1.31 (1.19-1.44)
2009 1,07 (1.00-1.15) 1.16 (1.06-1.27)
2010 9019 2010 референт референт
квартал
1 1,17 (1.09-1.26) 1.15 (1.05-1.26)
2 1.02 (0,95-1.10) 0,99 0,90–1,08)
3 1.02 (0,95–1,09) 1,02 (0,93–1,12)
4 Референт Референт

подогнать для сравнения следующие модели: базовая модель (включая год, квартал, количество пациентов, средний набор навыков и категорию набора навыков в качестве объясняющих переменных), базовая модель плюс переменные больницы (регион переписи, размер койки, местоположение, статус преподавателя), базовая модель плюс переменные единицы (тип единицы, среднее значение TNHPPD, категория TNHPPD), базовая модель плюс переменные состава пациентов (средний возраст, доля мужчин) и полная модель, включающая все независимые переменные.Отношения шансов для категории сочетания навыков очень мало изменились по моделям (см. Таблицу ).

Таблица 4

Устраненные коэффициенты шансов (пределы 95%) для навыков Микс категории миксов по сравнению Модели

Мастерство Mix Категория Base База + больница База + Устройство База + пациента + Все
Любое ограничение
Очень низкое 1,17 (1,07–1,0728) 1.17 (1.07-1.28) 1.17 (1.07-1.28) 1.18 (1.08-1.29) 1.18 (1.08-1.29)
Низкий 1.11 (1.04-1.19) 1.11 (1.04-1.19) 1.11 (1.04-1.19) ) 1.11 (1.04-1.19) 1.11 (1.04-1.19)
Средние референт референт референт референт
Высокий 1,03 (0.96-1.11) 1.03 (0,96-1.10) 1.03 (0,96-1.10) 1.03 (0,97-1.11) 1.03 (0,96-1.10)
Очень высокий 0,99 (0,91-1,09) 0,99 (0.90-1.09) 9.99 (0,90-1.09) 0,99 (0,90-1.09) 0,99 (0,90-1.09) 0,98 (0.89-1.08)
Ограничение осечности преобразования
1,17 ( 1,04–1,30) 1,16 (1,03–1,30) 1,16 (1,04–1,30) 1.17 (1.04-1.30) 1.16 (1.03-1.29)
низкий 1.09 (1.00-1.18) 1.09 (1.00-1.18) 1.09 (1.00-1.18) 1.09 (1.00-1.18 ) 1.09 (1.00-1.19)
Среднее референт референт референт референт референт референт
высокий
(0,92-1.10) 1.00 (0,92-1.10) 1,00 (0,92–1,09) 1.01 (0,92-1.10) 1.00 (0,91-1.09)
Очень высокий 0,98 (0,87-1.11) 0,99 (0,88-1.12) 0,97 (0,86-1.10) 0,98 (0,87- 1.11) 0,98 (0,86–1,10)

Хотя скорректированные шансы использования средств защиты от падения были на 9–12 % выше в кварталах с уровнем укомплектованности персоналом ниже среднего, категория уровня укомплектования персоналом не была статистически значимым предиктором использования средств защиты от падения ( p  = 0.160) или любого ограничения ( p  = 0,250). Связи между средним значением TNHPPD и вероятностью использования средств фиксации также были незначительными.

Год исследования был статистически значимым прогностическим фактором удерживания для предотвращения падения и любого удерживания ( p с < 0,001). Как показано в таблице , шансы применения обоих типов ограничений с каждым годом уменьшались, как и показатели распространенности ограничений, которые снизились примерно на 50 % за период исследования (см. таблицу ). Квартал также прогнозировал использование средств предотвращения падений ( p  = 0.004) и любые ограничения ( p  < 0,001). Этот эффект был обусловлен более высокими шансами ограничения в первом квартале (см. Таблицу ).

ОБСУЖДЕНИЕ

Используя продольные данные из более чем 3000 единиц, мы обнаружили, что вероятность использования физических ограничений была ниже для единиц с более высоким средним набором навыков. Кроме того, шансы на ограничение были выше, когда ежеквартальный набор навыков подразделения был ниже его среднего уровня по исследуемым кварталам, но не значительно ниже, когда набор навыков подразделения был высоким или очень высоким по сравнению со средним.Эти выводы справедливы как для средств защиты от падения, так и для средств удержания в целом.

В соответствии с одним предыдущим исследованием, 28 , наши результаты показывают, что сочетание навыков, а не общая численность персонала, является более важным предиктором использования средств фиксации и что качество ухода за пациентами может пострадать, если модели укомплектования персоналом отделения не могут реагировать на изменения в количестве пациентов или Доступность RN, за исключением увеличения часов, не связанных с RN. Это еще одно свидетельство того, что тип сестринского персонала, а не только количество персонала на одного пациента, может иметь важное значение для результатов лечения пациентов. 21 , 22 , 31 33 потому что RN лучше обучены находить альтернативы ограничениям. В любом случае в сдерживании участвуют как медсестры, так и врачи, и сокращение использования средств сдерживания должно быть совместным усилием.

Мы нашли мало доказательств того, что более высокая общая численность персонала связана с более низкими шансами на использование удерживающих устройств.В Калифорнии влияние обязательного минимального соотношения числа медсестер и пациентов на качество было неоднозначным: 34 36 , а исследования влияния численности персонала на использование удерживающих устройств не дали однозначных результатов. 29 , 30 , 37

Одним из возможных объяснений смешанных результатов в исследованиях кадрового состава и использования ограничений является отсутствие контроля над неизмеренными различиями между подразделениями. Возможно, в некоторых отделениях есть как более высокий уровень укомплектованности персоналом, так и более высокие показатели ограничений просто потому, что у них более больные пациенты, что приводит к ложной положительной корреляции между укомплектованием персоналом и ограничениями.Каким бы ни было объяснение, сложность создания адекватной модели поправки на риск для такого сложного явления, как использование средств сдерживания, подчеркивает преимущество нашего подхода, в котором единицы служат в качестве собственного контроля.

Распространенность и вероятность применения средств сдерживания существенно снизились в течение исследуемого периода, что позволяет предположить, что усилия по сокращению использования средств сдерживания увенчались некоторым успехом. Вопрос о том, сохраняется ли эта обнадеживающая тенденция с 2010 года, требует дальнейшего изучения. Мы также наблюдали сезонную тенденцию с повышенной распространенностью и вероятностью ограничения в первом квартале.Показатели внутрибольничных пролежней также самые высокие в первом квартале, 38 , что позволяет предположить, что в эти зимние месяцы пациенты, как правило, болеют хуже.

Ограничения

Одним из ограничений нашего исследования является неслучайная выборка, которая может быть нерепрезентативной. Например, в NDNQI непропорционально представлены более крупные больницы и учреждения, назначенные Магнитом. Тем не менее, в нашем исследовании мы учитывали несколько характеристических переменных больниц, и мы сомневаемся, что связи между персоналом и ограничениями достаточно различаются между размерами и типами больниц, чтобы неслучайный характер нашей выборки подорвал возможность обобщения наших основных результатов.

Наши квартальные данные имели ограниченную детализацию. Размер эффектов, которые мы наблюдали, несмотря на это ограничение, предполагает наличие прочной связи между сочетанием навыков и использованием ограничений. Мы ожидаем, что анализ данных на уровне недели или смены даст аналогичные результаты, но NDNQI не собирает данные на этом уровне, так что это вопрос для дальнейших исследований.

Другим ограничением исследования было отсутствие данных о потенциально важных ковариантах, включая остроту состояния пациента и риск падения, использование в отделениях немедсестринского персонала, такого как сиделки, для предотвращения падений, и присутствие семьи в палате пациента.Мы не могли полностью контролировать различия между или внутри единиц этих ковариат, но наше использование каждой единицы в качестве собственного контроля делает это менее важным. Более того, влияние категории сочетания навыков было на удивление постоянным независимо от ковариатов, включенных в модель, несмотря на то, что некоторые из этих ковариат сами по себе оказывали существенное влияние (см. Таблицу).

Наш подход к использованию каждой единицы в качестве собственного контроля требовал, чтобы каждая анализируемая единица имела по крайней мере одну четверть с использованием и одну четверть без ограничений, что ограничивало нашу выборку единиц.Тем не менее, выборка нашего исследования была сопоставима во многих отношениях с набором единиц, исключенных из-за того, что они никогда не сообщали об использовании средств сдерживания, и мы считаем, что обнаруженная нами связь между персоналом и использованием средств сдерживания, вероятно, в целом сохраняется среди подразделений, где средства сдерживания используются хотя бы время от времени. В будущих исследованиях изучение данных подразделений, сообщающих об использовании средств сдерживания каждый квартал, вероятно, позволит глубже понять взаимосвязь между кадровым обеспечением и использованием средств сдерживания.

Сильные стороны

В дополнение к очень большому размеру выборки важным преимуществом данного исследования является наш методологический подход.Исследование штатного расписания медсестер, как правило, включает перекрестное сравнение уровня укомплектованности персоналом в отделениях, которое, как правило, отражает различия между подразделениями в составе пациентов (например, средний риск неблагоприятного исхода). Напротив, мы изучили влияние различий в квартальном укомплектовании персоналом внутри отделения, эффективно используя каждое отделение в качестве собственного контроля, рассчитав ежеквартальное количество медсестер в каждом отделении и набор навыков на основе стандартных отклонений от среднего значения по отделению, что позволило провести сравнения, которые неявным образом учитывать неизмеряемые характеристики агрегата.Этот подход устраняет путаницу, которая возникает, когда эффекты, вызванные различиями в составе пациентов между отделениями, объясняются различиями в укомплектовании персоналом между отделениями. Конечно, состав пациентов может меняться от квартала к кварталу в данном отделении, но эта изменчивость внутри отделения, возможно, вызывает меньше беспокойства, чем изменчивость между отделениями. Этот подход позволил нам выйти за рамки сравнения 90 343 единиц из 90 344 с более высоким и более низким уровнем укомплектования персоналом или набором навыков, чтобы определить 90 343 квартала 90 344 с набором навыков ниже среднего как имеющие более высокие показатели использования средств пассивной безопасности.

Заключение

Мы обнаружили, что при низком наборе навыков в отделении персонал больницы с большей вероятностью использовал средства фиксации, в том числе средства фиксации для предотвращения падения. Однако набор навыков выше среднего не был связан с уменьшением использования средств сдерживания. Ключевым моментом, по-видимому, является обеспечение того, чтобы набор навыков был постоянно адекватным.

В больницах США мало буфера для всплесков спроса на медсестер. 39 В свете прогнозируемой нехватки RN, будущие исследования результатов, чувствительных к медсестрам, включая использование удерживающих устройств, должны быть сосредоточены на оптимизации доступных часов ухода у постели больного за счет инновационных моделей укомплектования персоналом и улучшения рабочей среды. 40 , 41

Благодарности

Частичная поддержка этой работы была предоставлена ​​Национальным институтом здравоохранения (NIH/NIA R01-AG033005).

Все авторы участвовали в разработке дизайна исследования, интерпретации данных и пересмотре рукописи. Первые два автора несли основную ответственность за составление рукописи, первый автор провел статистический анализ, а старший автор задумал исследование и участвовал в подготовке данных и статистическом дизайне.

Соответствие этическим стандартам

Конфликт интересов

Авторы участвовали в работе, финансируемой Национальной базой данных показателей качества сестринского дела, которая принадлежит Press Ganey Associates, Inc. Авторы сообщают об отсутствии других конфликтов интересов.

Информация для участников

Винсент С. Стэггс, телефон: 816-302-0165, электронная почта: [email protected]

Даниэль М. Олдс, телефон: 913-588-1619, электронная почта: [email protected]

Эмили Крамер, телефон: 913-588-1619, электронная почта: [email protected]

Рональд И. Шорр, тел.: 325-374-6077, электронная почта: [email protected]

Ссылки

1. Минник А.Ф., Мион Л.С., Джонсон М.Е., Катрамбон С., Лейпциг Р. Распространенность и разнообразие использования физических ограничений в отделениях неотложной помощи в США. Стипендия J Nurs. 2007;39(1):30–7. doi: 10.1111/j.1547-5069.2007.00140.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Роуз Л., Берри Л., Маллик Р., Лук Э., Кук Д., Фергюссон Д. и др. Распространенность, факторы риска и исходы, связанные с использованием физических средств сдерживания у взрослых, находящихся на искусственной вентиляции легких.J Крит Уход. 2016;31(1):31–5. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.09.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Рахматуллина М., Тауб А., Джейкоб Т. Заболеваемость и смертность, связанные с использованием средств фиксации: обзор литературы. Psychiatr Q. 2013;84(4):499–512. doi: 10.1007/s11126-013-9262-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Zuidema S, Koopmans R, Verhey F. Распространенность и предикторы нейропсихиатрических симптомов у пациентов домов престарелых с когнитивными нарушениями. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2007;20(1):41–9.doi: 10.1177/08706292762. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Квале Э., Дионн-Одом Дж. Н., Редден Д. Т., Бейли Ф. А., Бакитас М., Гуд П. С. и др. Предикторы использования физических средств сдерживания у госпитализированных ветеранов в конце жизни: анализ данных исследования BEACON. Дж Паллиат Мед. 2015;18(6):520–6. doi: 10.1089/jpm.2014.0354. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Блеген М., Гуд С., Спец Дж., Вон Т., Парк С. Влияние укомплектования персоналом медсестер на результаты лечения пациентов: больницы с системой социальной защиты и без нее.Мед уход. 2011;49(4):406–14. doi: 10.1097/MLR.0b013e318202e129. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Кейн Р.Л., Шамлиян Т.А., Мюллер С., Дюваль С., Уилт Т.Дж. Связь уровня штатного расписания зарегистрированных медсестер и результатов лечения пациентов: систематический обзор и метаанализ. Мед уход. 2007;45(12):1195–204. doi: 10.1097/MLR.0b013e3181468ca3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Ланг Т.А., Ходж М., Олсон В., Романо П.С., Кравиц Р.Л. Соотношение медсестер и пациентов: систематический обзор влияния укомплектования медсестер персоналом на пациентов, медсестер и результаты лечения в больнице.Дж. Нурс Адм. 2004; 34 (7–8): 326–37. doi: 10.1097/00005110-200407000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Ланкшир А.Дж., Шелдон Т.А., Мейнард А. Укомплектование медсестер и результаты медицинского обслуживания: систематический обзор данных международных исследований. ANS Adv Nurs Sci. 2005;28(2):163–74. doi: 10.1097/00012272-200504000-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Нидлман Дж., Буэрхаус П., Панкрац В.С., Лейбсон К.Л., Стивенс С.Р., Харрис М. Укомплектование медсестер и смертность в стационаре. N Engl J Med. 2011;364(11):1037–45.doi: 10.1056/NEJMsa1001025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Stone PW, Mooney-Kane C, Larson EL, Horan T, Glance LG, Zwanziger J, et al. Условия работы медсестры и безопасность пациентов. Мед уход. 2007;45(6):571-8. doi: 10.1097/MLR.0b013e3180383667. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Cho E, Sloane DM, Kim EY, Kim S, Choi M, Yoo IY и др. Влияние штатного расписания медсестер, рабочей среды и образования на смертность пациентов: обсервационное исследование. Int J Nurs Stud. 2015;52(2):535–42.doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.08.006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Айкен Л.Х., Слоан Д.М., Брюнил Л., Ван ден Хиде К., Гриффитс П., Буссе Р. и др. Укомплектование и образование медсестер и больничная смертность в девяти европейских странах: ретроспективное обсервационное исследование. Ланцет. 2014;383(9931):1824–30. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62631-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Уилтс Найсли К.Л., Слоан Д.М., Айкен Л.Х. Более низкая смертность при пластике аневризмы брюшной аорты в больницах с большим объемом операций зависит от наличия медсестер.Health Serv Res. 2013;48(3):972–91. doi: 10.1111/1475-6773.12004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]17. Айкен Л.Х., Кларк С.П., Слоан Д.М., Лейк Э.Т., Чейни Т. Влияние условий стационарного ухода на смертность пациентов и результаты медсестер. J Nurs Adm. 2008;38(5):223–9. doi: 10.1097/01.NNA.0000312773.42352.d7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Чой Дж., Стэггс VS. Сопоставимость мер укомплектования персоналом медсестер при изучении взаимосвязи между штатным расписанием RN и приобретенными в отделении пролежнями: описательное корреляционное исследование на уровне отделения.Int J Nurs Stud. 2014;51(10):1344–52. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.02.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Батлер М., Коллинз Р., Дреннан Дж., Халлиган П., О’Матуна Д.П., Шульц Т.Дж. и др. Модели штатного расписания больничных медсестер и результаты, связанные с пациентами и персоналом. Кокрановская система базы данных, ред. 2011; 7:CD007019. [PubMed] [Google Scholar] 20. Унру Л., Руссо К.А., Цзян Х.Дж., Стокс К. Можно ли использовать государственные базы данных для разработки национальной стандартизированной базы данных медсестер? Уэст Дж. Нурс Рез. 2009;31(1):66–88.doi: 10.1177/01939459992. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Касл Н.Г., Андерсон Р.А. Кадровое обеспечение сиделок в домах престарелых и их влияние на качество ухода: использование методов динамической панельной оценки. Мед уход. 2011;49(6):545–52. doi: 10.1097/MLR.0b013e31820fbca9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Вагнер Л.М., Макдональд С.М., Касл Н.Г. Ссылки на нехватку средств в доме престарелых за физические ограничения и ограничительные боковые ограждения. Уэст Дж. Нурс Рез. 2013;35(5):546–65. doi: 10.1177/0193945
7382.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Ван ТТХ, Чжан Н.Дж., Унру Л. Предикторы улучшения резидентных результатов в домах престарелых. Уэст Дж. Нурс Рез. 2006;28(8):974–93. doi: 10.1177/0193945

9331. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Heeren P, Van de Water G, De Paepe L, Boonen S, Vleugels A, Milisen K. Кадровое обеспечение и использование физических ограничений в домах престарелых: многоцентровое исследование. Дж Геронтол Нурс. 2014;40(12):48–54. doi: 10.3928/00989134-20140407-03. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25.Хайнце С., Дассен Т., Гриттнер У. Использование физических ограничений в домах престарелых и больницах и связанные с ними факторы: перекрестное исследование. Джей Клин Нурс. 2012; 21 (7/8): 1033–40. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03931.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Арлинг Г., Кейн Р.Л., Мюллер С., Бершадский Дж., Дегенгольц Х.Б. Сестринские усилия и качество ухода за обитателями домов престарелых. Геронтолог. 2007;47(5):672–82. doi: 10.1093/geront/47.5.672. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Пеккаринен Л., Эловайнио М., Синерво Т., Финне-Совери Х., Норо А.Условия труда медсестер в связи с методами сдерживания в отделениях длительного ухода. Мед уход. 2006;44(12):1114–20. doi: 10.1097/01.mlr.0000237198.